Azərbaycanca
Беларускі
Dansk
Deutsch
Española
Français
Indonesia
Italiana
日本語
Қазақ
Lietuvos
Nederlands
Português
Русский
සිංහල
แบบไทย
Türkçe
Українська
中國人
United State
Afrikaans
Divertikül, sindirim kanalı çeperini geçen mukoza fıtığı. Sindirim kanalının her yanında görülebilirse de, en çok kalınbağırsakta oluşur.
Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya poş olarak tarif edilir. Gerçek divertikül bu poşun tüm bağırsak duvarını içerdiğini ifade ederken, yalancı (sahte) divertikül bağırsak duvarının bir kısmının eksikliğini işaret etmektedir. Özel olarak kolon divertiküllerinde mukoza, musküler tabaka arasından çıkıntı oluştururken kas tabakasını içermez ve bu nedenle yalancı divertikül sayılmaktadır.
Divertiküler hastalık veya divertikülozis kolonik divertikül varlığını belirtmek için kullanılan terimlerdir. Bu hastalık 30 yaştan önce nadirdir, yaş arttıkça görülme sıklığı da artar ve 50 yaşını geçmiş Amerikalıların 1/3ünde, 80 yaşını geçenlerinin ise %50-75'te bulunur. Kadın-erkek farkı yoktur.
Divertiküler hastalık endüstriel gelişmenin ve batı toplumunun bir hastalığı olarak düşünülmektedir. Et ve şeker kullanımının artması ile daha sık gözükmekte ve posa bırakan diyet kullanımı azalmasıyla da bu sıklık daha da artmaktadır. Fiber kullanımı azalımı da yine görülme sıklığı artışı ile birlikte gitmektedir. Fiber tüketimini çok olduğu sahra çölü yakınlarındaki Afrikalılarda hemen hiç rastlanmazken, düşük fiberlı diyetle beslenen güney Afrikalı beyazlarda daha sık rastlanılmaktadır.
Hastaların %30 semptom verir, %15'i kanar ve kanayanların %20-30 kadarı cerrahiye gider. Sağ kolon divertikülleri daha genç yaşta ve erkeklerde sıktır.
Etiyoloji
Kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Anatomik çalışmalar divertiküllerin arteriollerin muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde,mukozanın kolondan herniasyona uğradığını göstermektedir. Bu bölgeler antimezenterik tenyaların mezenterik tarafında lokalize olmaktadırlar. Antimezenterik tenyalar arasında daha az sayıda rastlanılırlar. Bazı hastalarda arterler, bir dalı divertikül duvarını penetre edecek, diğeri ise musküler tabakanın dışında gidecek şekilde bölünmektedir. Arter ve divertikülüm arasındaki bu ilişki bazen görülen masif kanamalardan sorumludur.
Lifli gıdaların yeterince tüketilmediği kişilerde gaita hacmi azalır ve kolondaki geçiş zamanı uzar. Kolonda gereğinden fazla kalan gıda artıklarından sıvı emilimi ile gaita sertleşir. Az hacimli ve katı gaita atılımı için kolon basıncı yükselir ve kalın bağırsağın en dar kısmı olan sigmoit kolonda segmentleşme oluşur. Bu basınç artışı ve segmentleşme ana patogenetik nedendir. Normalde 10 mmHg olan sigmoit basınç, düşük hacimli ve sert gaita atılımı sırasında 90 mmHg ye yükselir.
Divertiküler hastalık patogenezinde rol oynayan bir diğer etken kolon duvarındaki kas liflerinin gerilme gücündeki azalmadır. Gerilme gücü azalımı yaşla ilgilidir.
Divertiküloziste diğer önemli bir anatomik bozukluk tutulan kolon duvarındaki belirgin kalınlaşma ve bağırsak duvarındaki kısalmadır. Böylece bağırsak lümeni de daralır. Elastin lifleri artışının buna neden olduğu düşünülmektedir. Koln adelesinde hipertrofi ve hiperplazi saptanmamaktadır. Musküler anomali divertikül görünümünden önce başlar ve özellikle sigmoit kolonda saptanır. Olguların yarısında sadece sigmoit kolon tutulurken, diğer bölgeler % 40 oranında tutulur.Tüm kolon olguların %5-10 unda hastalığa katılır.
Düşük fiberli diyet de yine dar bir sigmoit kolonla birliktedir. Bu küçük lümen, kolonun yüksek basınca maruz kalacak şekilde izole kompartmanlaşmasına neden olur.
Divertikülitis divertikülle birlikte enfeksiyon oluşumu anlamındadır. Ancak enf oluşumu aslında perikoliktir ve özellikle mezenter ve komşu organlar gibi çevre yumuşak dokuyu ve kolon serozasını tutar.
Peridivertikülitis terimi bu hastalık için daha doğru bir terimdir. Enfeksiyon divertikül perforasyonunun bir sonucudur,böylelikle feçes kolon lümeninden kolonun serozal yüzeyine bulaşmaktadır. Çoğu durumda fekal kontaminasyon azdır ve vücudun savunma sistemleri bu durumla başa çıkar. Kontaminasyon belirginse veya hastanın enfeksiyona yanıtı bozuksa lokal peritoneal savunma mekanizmaları yenilgiye uğrar ve apse teşekkülü ya da generalize peritonitis oluşur. Divertikül perforasyonunun nedeni ister artan kolonik basınç, ister kurumuş feçesle divertikül boynunun tıkanması, isterse de dışarı doğru çıkıntı yapan mukozal kesenin enflamasyonu olsun sonuç aynı olup perikolik enfeksiyondur. Olguların % 75'te mixt flora tespit edilir.
Akut divertikülitisli hastalar sol alt kadran ağrısından şikayet ederler. Ağrı suprapubik bölge, sol kasık ve sırta yayılabilir. Bağırsak alışkanlıklarında genellikle konstipasyon ve ara sıra diyare saptanacak şekilde değişkenlikler olur. Ateş ve titreme görülebilir, enflamasyon mesaneye yakınsa acil ve sık idrar ihtiyacı doğar. Rektal kanamaya divertikülitis sırasında az rastlanılır.
Fizik bulgular enfeksionun şiddetine bağlıdır. En sık rastlanılan bulgu sol alt kadrandaki hassasiyettir. Belirgin enflamasyon varlığında kötü sınırlı bir endürasyon bölgesi palpe edilebilir. Sol alt kadranda hassas bir kitle bir flegmon veya daha çok olasılıkla bir apseyi gösterir. Ara sıra ileus veya ince bağırsağın kısmi tıkanıklığı dolayısıyla abdominal distansiyon olur. Rektal muayene pelvik hassasiyeti gösterebilir ve vaginal veya rektal muayene ile pelvik apse palpe edilebilir.
Ateş %60-100, lökositoz %70-85 hastada saptanır.
Sınırlı bir sigmoidoskopik muayene bir rektal Ca’yı ayırt edebilmek için endikedir. Divertikülitis düşünülürse sigmoidoskopi sırasında hava verilmez çünkü bu anda sadece kolon görülür ve perfore divertikülden daha fazla feçesin lümen dışına çıkmasına neden olur. Genelde sigmoidoskop 12 cm den fazla ilerletilemez zira hasta çok rahatsız olur. Fiberoptik endoskopi perikolik kontaminasyon riskini arttırır.
Genelde divertikülitis tanısı hikâye ve FM'ye dayanır. Tanı şüpheliyse üç test daha yapılabilir; CT, US ve kontrastlı grafi. CT ve US kalınlaşmış kolon duvarı ve apseyi gösterebilir.
CT kolaylıkla enflamasyon lokalizasyonunu tespit eder ve apse, ureteral tıkanıklık veya fistül oluşumu hakkında bilgi verir.Doğruluk derecesi % 98 kadardır CT eşliğinde perkütan drenaj da yapılabilir. Buna karşın baryumlu grafi enf.nu yayma riski taşır, lokalize bir enf.nu generalize hale getirebilir. Baryumla feçes birleşirse şiddetli peritonitis oluşturabilirler. Suda eriyen madde ile çekilen grafiler baryum peritonitisi riski taşımazlar ama yine de peritonitisi yaygınlaştırabilir. US nin tanı değeri % 80-90 dır.
Asemptomatik. Başka bir nedenle araştırılırken tespit edilen hastaların ileri tetkiklerine gerek yoktur.
Hastalığın şiddeti ve tedavisi Hincley sınıflamasına göre düzenlenir.
Tedavi
Komplike olmayan divertikülitis
Hastaların %10-20 sinde görülür. Divertikülitis tedavisi hastalığın şiddetine bağlıdır. Enflamasyon belirtileri ve semptomları minimal olan hastalar sıvı diyet ve geniş spekturumlu antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilirler. Antibiyotiğe 7-10 gün devam edilir.Metranidazol ve siproflaksazin en çok tercih edilen antibiyotiklerdir. Ağrı kesiciler verilmemelidir, eğer analjezik gereksinimi olursa hasta yatırılmalı ve İV antibiyotik verilmelidir. Morfin veriliminden özellikle kaçınılır, çünkü intrakolonik basıncı arttırır ve inflamatuar işlevi alevlendirir. Meperidin ise intraluminal basıncı azaltır ve çok daha uygun bir analjeziktir.
En sık sol alt kadranda ağrı (%93-100), ateş (%60-95) ve lökositoz (%70-85) en sık görülen belirtilerdir.
Enflamasyon belirtileri şiddetliyse hastalar hastahaneye yatırılır; bağırsak istirahati, İV sıvı ve İV geniş spekturumlu antibiyotikler verilir. Enflamasyon ileus veya obs.la birlikte olmadıkça NG gerekli değildir.
Hastaların semptomları genellikle nonoperatif tedaviye yanıt verir, 48 saat içinde yanıt alınır. Klinik durum müsaade ettikçe diet başlanılır ve üç hafta sonra araştırma çalışmaları başlar. Enf yatışınca kolonoskopik muayene endikedir, böylelikle divertikülozisin yaygınlığı değerlendirilir ve karsinom varlığı ekarte edilir. Baryumlu grafi de divertikülozisin yaygınlığını gösterir, ancak fazla sayıda divertikül varsa küçük polipler veya malign gelişmeler iyi şekilde tespit edilemez.
Bir hasta basit, komplike olmayan bir divertikülitis atağını takiben iyileşirse yüksek fiberli diyet önerilir. Hastaların % 70 şi bir daha rekürrens göstermez; bunlarda daha sonraki yıllarda atak şansı %2 kadardır,ancak birden fazla atak geçirenlerde cerrahi girişim düşünülmelidir. İkinci bir atak geçirende yeni bir atak geçirme şansı % 50 den fazladır. Bu ataklar da ilk atak gibi tedavi edilirler. Atak geçtikten 4-6 hafta sonra hastalıklı kolonun çıkarılması düşünülür.
Generalize peritonitis
Perfore divertikülden kaynaklanan enf eğer normal peritoneal savunma mekanizmalarıyla hemen lokalize edilmezse generalize peritonitis oluşur. Bu komplikasyon nadirdir, ancak acil cerrahi girişim endikedir. Hastalar şiddetli abdominal ağrıdan şikayet ederler ve tüm abdominal kadranlar gergindir. Abdominal X raylerde intraperitoneal serbest hava bulunabilir, ancak hava bulunmaması tanıyı ekarte etmez. Lökositozis ve sola kayma olabilir. Laparatomi sırasında peritonitis intestinal rezeksiyonu önleyecek kadar şiddetli değilse perforasyonu da içeren hastalıklı segment çıkarılır. Proksimal bağırsak kolostomi haline çevrilir, distal uç ise müköz fitül haline getirilir veya kapatılır (Hartman girişimi).
Fekal akımın çevrilmesi, uygun antibiyotik ve besin desteği peritonitisi yatıştırır. Yatışma 10 haftadan önce olmaz ve kolostomi bu süreden sonra kapatılır.
Mortalite % 30-35 civarındadır.
Apse teşekkülü
Divertikülitislerin tedavisinde önemli bir gelişme abdominal apselerin perkütan drenajıdır. Apseli hastada sol alt kadrana lokalize ağrı bulunur. Yanı sıra hassas bir abdominal kitle palpe edilebilir. Apse pelvis alt tarafındaysa rektal muayeneyle palpe edilebilir. Abdominal CT tanıyı onaylar. Yine CT eşliğinde apse drene edilebilir.Drenajdan sonra 48 saat içinde iyileşme olmalıdır. İyileşme saptanınca fistülografi çekilir ve hasta takibe alınır. Pelvis alt tarafındaki apse karından boşaltılamazsa rektuma transanal veya transvaginal olarak drene edilebilir. Drenajdan sonra hemen ameliyat endikasyonu doğmamaktadır.
Apse böyle drene edilmezse laparatomide ya Hartmann operasyonu ya da rezeksiyon+primer anastomoz+proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Perkütan drenaj elektif bir ameliyat yapılmasını temin eder. Ameliyatta tüm kalınlaşmış kolon segmentleri çıkarılmalıdır. Tüm kolon divertiküllerle de kaplı olsa sadece kalınlaşmış kısım çıkarılır. Rektumu sakral promontoryumun 2 cm altına kadar mobilize etmek yeterli olmaktadır.....
Fistülle birlikte olan divertikülitis
Sigmoit kolonla mesane, vagina, ince bağırsak vederi arasındaki fistüller divertikülitisin göreceli olarak sık görülen komplikasyonlarıdır. Divertikülitis sırasında mesane fistülü oluşma riski, kolon tümörü veya CH sırasında fistül gelişme riskinden daha yüksektir. Fistül komşu organa drene olan bir apse nedeniyle gelişir. E te K dan daha fazla sıklıkta görülür.
Kolo-vezikal fistüller rekürrens gösteren idrar yolu enf.ları, fekalüri veya pnematüri ile görülürler. E te prostat hipertrofisinde olduğu gibi distal idrar yolu tıkanıksa asendan idrar yolu enf. Ve sepsis görülür. Fistülü en iyi gösteren tetkik CT dir. Baryumlu grafinin fistülü gösterme şansı %50 den azdır. Sistoskopi sistit olduğunu ve fistül civarında büllöz ödem olduğunu gösterir.
Acil cerrahi girişim genellikle gerekmez. Bir drenaj sağlandığı için hastanın durumu düzelir. İlk tedavi sepsisin kontrolüdür. Distal idrar yolu tıkanıklığı foley katater veya suprapubik sistostomi ile giderilir, aynı anda antibiyotik de verilir.
Kesin tedavi girişiminden önce fistülün nedeni aydınlatılmalıdır. Sigmoido vezikal fistülün en sık rastlanılan ikinci nedeni sigmoit tümördür. Kolonoskopiyle sigmoit nekrozun görülmesi ve karsinomanın ekarte edilmesi gerekir. Karsinom varken daha geniş bir diseksiyona ihtiyaç vardır.
Fistülün nedeni divertikül olarak saptandıktan ve sepsis kontrol edildikten sonra, fistül bölgesindeki inflamasyonun yatışması gerekir. Bu birkaç hafta antibiyotik tedavisini gerektirir. Bazı hastalarda iyileştirmeyi hızlandırmak için TPN, bağırsak istirahati ve İV antibiyotik gerekir.
Divertikülitise bağlı fistülün cerrahi tedavisi perforasyon yeri de dahil olmak üzere hastalıklı kolon segmentinin çıkarılmasıdır. Ameliyattan evvel üreterlere katater konmalıdır. Mesaneye katater konarak veya suprapubik sistostomi yapılarak 7-10 gün beklenilir. İnflamasyon yaygın değilse tek seanslı ameliyat yapılır, değilse Hartman prosedürü gündeme gelir. Bazen de kolo-rektal anastomoz yapılır ve yanında koruyucu kolostomi veya ileostomi uygulanır.
Çok nadiren inflamasyon ve sepsis çok şiddetliyse perforasyon proksimaline sadece kolostomi uygulanır.
Bu durumda divertiküler hastalıkta cerrahi endikasyonlar şöyle sıralanmaktadır.
- 1 - Acil Cerrahi:
- a - Serbest perforasyon (diffüz peritonitis),
- b - Dirençli masif kanama,
- c - Tam kolonik obs.
- 2 - Erken Cerrahi:
- a - Hastahaneye yatırılan hastada medikal tedavinin yetersiz kalması,
- b - Kısa ara ile nüks görülmesi,
- c - Kısmi kolon obs.
- 3 - Elektif Cerrahi:
- a - Tekrarlayan ağrılı ataklar,
- b - Fistül gelişimi,
- c - Tekrarlayan kanamalar.
Divertiküler hastalıkta kanama
Divertiküllere ait kanama alt GIS kanamalarının % 40 ını oluşturur. Divertiküllerin arteriollerin kolonik musküler tabakayı penetre ettiği yerde oluştuğu bilinmektedir; böylece arteriol ile divertikül arasında bir ilşki olduğu ortaya çıkmaktadır. Bazı hallerde arteriol divertikül tepesinde yer değiştirir. Zaman içerisinde kronik travmaya bağlı olarak damar duvarında yapısal değişiklikler olur. İntimada kalınlaşma olur.Arter ya divertikül tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan zedelenir. İnflamasyon kanamada rol oynamaz. Masif alt GİS kanaması meydana gelir. Belirgin kronik kanama yapmaz. Vasküler bozukluk daima mukozal tarafta olur ve kanama daima lümen içinedir. Divertiküler hastalığa ait kanama alt GIS kanamalarının yaklaşık % 40 ını oluşturur.
Kanama şiddetli divertikülozisi olanların %15'te gelişir. Bunların da 1/3 de kanama şiddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratır.
Sağ kolon divertikülleri soldaki divertiküllerden daha fazla kanarlar, zira daha büyük lümenli divertiküllerdir.
Agrısız ve parlak kırmızı kanama olur. Birlikte divettikülitis hali nadirdir.
Kanmanın yerinin tespiti için altın standart anjiografidir. Dakikada 0.5-1 ml üzerindeki kanamalarda sensitivite ve spesifitesi %40-92 arasında değişir, komplikasyonu %2'dir. Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya Gelfoam veya benzeri madde ile embolize edilir. Vazopresin infüzyonu ile etkinlik % 47-92 kesilince tekrar kanama % 30-40'tır. Embolizasyonla başarı % 76-100, yeniden kanama %7-33, iskemi ise %8-13 oranında saptanır. Yani bu girişimlerin belirli mortalite ve morbiditeleri vardır ve ayrıca pahalıdırlar. Teknisyumla işaretli KK scannigler daha yavaş kanamaları gösterir sensitiviteleri %80-90, doğruluk dereceleri ise %37-98'dir.
Stabil veya kanamanın çok az olduğu hastalarda kolonoskopi bazen ilk tercih edilen girişim olmaktadır. Özellikle rigit proktoskopi tercih edilir.Tanıda doğruluk derecesi % 74-87 dir. Divertiküllerde kanama sırasında endoskopik tedavide şunlar yapılabilir.
- epinefrin enjeksiyonu,
- görünür damarın bipolar koagülasyonu,
- Yeniden kanamanın görülmesi için işaretleme (tatuaj).
Stabil olmayan hastalarda cerrahiye gidilir.Bunlar hastaların % 10-20 sini oluşturur. Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi, degilse subtotal kolektomi yapılır zira körlemesine segmental kolektomide tekrar kanama şansı % 4-75 dir ve acil ameliyatlarda mortalite % 10 üzerindedir. Lokalize olgularda ise yeniden kanama % 15 altındadır.
Kanama sırasındaki cerrahi endikasyonlar;
- Günde 1500 ml den fazla kan transfüzyonu,
- Kanamanın 72 saatten fazla devam etmesi,
Durmuş kanamanın 1 hafta içinde tekrarlaması.
İlk kanamadan sonra tekrar kanama riski %20-30, ikinci kanamadan sonra %50'dir. Kanamaların %80'ni kendiliğinden durmaktadır.
wikipedia, wiki, viki, vikipedia, oku, kitap, kütüphane, kütübhane, ara, ara bul, bul, herşey, ne arasanız burada,hikayeler, makale, kitaplar, öğren, wiki, bilgi, tarih, yukle, izle, telefon için, turk, türk, türkçe, turkce, nasıl yapılır, ne demek, nasıl, yapmak, yapılır, indir, ücretsiz, ücretsiz indir, bedava, bedava indir, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, resim, müzik, şarkı, film, film, oyun, oyunlar, mobil, cep telefonu, telefon, android, ios, apple, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, pc, web, computer, bilgisayar
Divertikul sindirim kanali ceperini gecen mukoza fitigi Sindirim kanalinin her yaninda gorulebilirse de en cok kalinbagirsakta olusur Divertikulum kelimesi kolon gibi ici bos bir organin duvarindan disari dogru cikinti yapan anormal bir kese veya pos olarak tarif edilir Gercek divertikul bu posun tum bagirsak duvarini icerdigini ifade ederken yalanci sahte divertikul bagirsak duvarinin bir kisminin eksikligini isaret etmektedir Ozel olarak kolon divertikullerinde mukoza muskuler tabaka arasindan cikinti olustururken kas tabakasini icermez ve bu nedenle yalanci divertikul sayilmaktadir Divertikuler hastalik veya divertikulozis kolonik divertikul varligini belirtmek icin kullanilan terimlerdir Bu hastalik 30 yastan once nadirdir yas arttikca gorulme sikligi da artar ve 50 yasini gecmis Amerikalilarin 1 3unde 80 yasini gecenlerinin ise 50 75 te bulunur Kadin erkek farki yoktur Divertikuler hastalik endustriel gelismenin ve bati toplumunun bir hastaligi olarak dusunulmektedir Et ve seker kullaniminin artmasi ile daha sik gozukmekte ve posa birakan diyet kullanimi azalmasiyla da bu siklik daha da artmaktadir Fiber kullanimi azalimi da yine gorulme sikligi artisi ile birlikte gitmektedir Fiber tuketimini cok oldugu sahra colu yakinlarindaki Afrikalilarda hemen hic rastlanmazken dusuk fiberli diyetle beslenen guney Afrikali beyazlarda daha sik rastlanilmaktadir Hastalarin 30 semptom verir 15 i kanar ve kanayanlarin 20 30 kadari cerrahiye gider Sag kolon divertikulleri daha genc yasta ve erkeklerde siktir EtiyolojiKesin nedeni tam olarak bilinmemektedir Anatomik calismalar divertikullerin arteriollerin muskuler tabakayi penetre ettigi yerlerde mukozanin kolondan herniasyona ugradigini gostermektedir Bu bolgeler antimezenterik tenyalarin mezenterik tarafinda lokalize olmaktadirlar Antimezenterik tenyalar arasinda daha az sayida rastlanilirlar Bazi hastalarda arterler bir dali divertikul duvarini penetre edecek digeri ise muskuler tabakanin disinda gidecek sekilde bolunmektedir Arter ve divertikulum arasindaki bu iliski bazen gorulen masif kanamalardan sorumludur Lifli gidalarin yeterince tuketilmedigi kisilerde gaita hacmi azalir ve kolondaki gecis zamani uzar Kolonda gereginden fazla kalan gida artiklarindan sivi emilimi ile gaita sertlesir Az hacimli ve kati gaita atilimi icin kolon basinci yukselir ve kalin bagirsagin en dar kismi olan sigmoit kolonda segmentlesme olusur Bu basinc artisi ve segmentlesme ana patogenetik nedendir Normalde 10 mmHg olan sigmoit basinc dusuk hacimli ve sert gaita atilimi sirasinda 90 mmHg ye yukselir Divertikuler hastalik patogenezinde rol oynayan bir diger etken kolon duvarindaki kas liflerinin gerilme gucundeki azalmadir Gerilme gucu azalimi yasla ilgilidir Divertikuloziste diger onemli bir anatomik bozukluk tutulan kolon duvarindaki belirgin kalinlasma ve bagirsak duvarindaki kisalmadir Boylece bagirsak lumeni de daralir Elastin lifleri artisinin buna neden oldugu dusunulmektedir Koln adelesinde hipertrofi ve hiperplazi saptanmamaktadir Muskuler anomali divertikul gorunumunden once baslar ve ozellikle sigmoit kolonda saptanir Olgularin yarisinda sadece sigmoit kolon tutulurken diger bolgeler 40 oraninda tutulur Tum kolon olgularin 5 10 unda hastaliga katilir Dusuk fiberli diyet de yine dar bir sigmoit kolonla birliktedir Bu kucuk lumen kolonun yuksek basinca maruz kalacak sekilde izole kompartmanlasmasina neden olur Divertikulitis divertikulle birlikte enfeksiyon olusumu anlamindadir Ancak enf olusumu aslinda perikoliktir ve ozellikle mezenter ve komsu organlar gibi cevre yumusak dokuyu ve kolon serozasini tutar Peridivertikulitis terimi bu hastalik icin daha dogru bir terimdir Enfeksiyon divertikul perforasyonunun bir sonucudur boylelikle feces kolon lumeninden kolonun serozal yuzeyine bulasmaktadir Cogu durumda fekal kontaminasyon azdir ve vucudun savunma sistemleri bu durumla basa cikar Kontaminasyon belirginse veya hastanin enfeksiyona yaniti bozuksa lokal peritoneal savunma mekanizmalari yenilgiye ugrar ve apse tesekkulu ya da generalize peritonitis olusur Divertikul perforasyonunun nedeni ister artan kolonik basinc ister kurumus fecesle divertikul boynunun tikanmasi isterse de disari dogru cikinti yapan mukozal kesenin enflamasyonu olsun sonuc ayni olup perikolik enfeksiyondur Olgularin 75 te mixt flora tespit edilir Akut divertikulitisli hastalar sol alt kadran agrisindan sikayet ederler Agri suprapubik bolge sol kasik ve sirta yayilabilir Bagirsak aliskanliklarinda genellikle konstipasyon ve ara sira diyare saptanacak sekilde degiskenlikler olur Ates ve titreme gorulebilir enflamasyon mesaneye yakinsa acil ve sik idrar ihtiyaci dogar Rektal kanamaya divertikulitis sirasinda az rastlanilir Fizik bulgular enfeksionun siddetine baglidir En sik rastlanilan bulgu sol alt kadrandaki hassasiyettir Belirgin enflamasyon varliginda kotu sinirli bir endurasyon bolgesi palpe edilebilir Sol alt kadranda hassas bir kitle bir flegmon veya daha cok olasilikla bir apseyi gosterir Ara sira ileus veya ince bagirsagin kismi tikanikligi dolayisiyla abdominal distansiyon olur Rektal muayene pelvik hassasiyeti gosterebilir ve vaginal veya rektal muayene ile pelvik apse palpe edilebilir Ates 60 100 lokositoz 70 85 hastada saptanir Sinirli bir sigmoidoskopik muayene bir rektal Ca yi ayirt edebilmek icin endikedir Divertikulitis dusunulurse sigmoidoskopi sirasinda hava verilmez cunku bu anda sadece kolon gorulur ve perfore divertikulden daha fazla fecesin lumen disina cikmasina neden olur Genelde sigmoidoskop 12 cm den fazla ilerletilemez zira hasta cok rahatsiz olur Fiberoptik endoskopi perikolik kontaminasyon riskini arttirir Genelde divertikulitis tanisi hikaye ve FM ye dayanir Tani supheliyse uc test daha yapilabilir CT US ve kontrastli grafi CT ve US kalinlasmis kolon duvari ve apseyi gosterebilir CT kolaylikla enflamasyon lokalizasyonunu tespit eder ve apse ureteral tikaniklik veya fistul olusumu hakkinda bilgi verir Dogruluk derecesi 98 kadardir CT esliginde perkutan drenaj da yapilabilir Buna karsin baryumlu grafi enf nu yayma riski tasir lokalize bir enf nu generalize hale getirebilir Baryumla feces birlesirse siddetli peritonitis olusturabilirler Suda eriyen madde ile cekilen grafiler baryum peritonitisi riski tasimazlar ama yine de peritonitisi yayginlastirabilir US nin tani degeri 80 90 dir Asemptomatik Baska bir nedenle arastirilirken tespit edilen hastalarin ileri tetkiklerine gerek yoktur Hastaligin siddeti ve tedavisi Hincley siniflamasina gore duzenlenir TedaviKomplike olmayan divertikulitis Hastalarin 10 20 sinde gorulur Divertikulitis tedavisi hastaligin siddetine baglidir Enflamasyon belirtileri ve semptomlari minimal olan hastalar sivi diyet ve genis spekturumlu antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilirler Antibiyotige 7 10 gun devam edilir Metranidazol ve siproflaksazin en cok tercih edilen antibiyotiklerdir Agri kesiciler verilmemelidir eger analjezik gereksinimi olursa hasta yatirilmali ve IV antibiyotik verilmelidir Morfin veriliminden ozellikle kacinilir cunku intrakolonik basinci arttirir ve inflamatuar islevi alevlendirir Meperidin ise intraluminal basinci azaltir ve cok daha uygun bir analjeziktir En sik sol alt kadranda agri 93 100 ates 60 95 ve lokositoz 70 85 en sik gorulen belirtilerdir Enflamasyon belirtileri siddetliyse hastalar hastahaneye yatirilir bagirsak istirahati IV sivi ve IV genis spekturumlu antibiyotikler verilir Enflamasyon ileus veya obs la birlikte olmadikca NG gerekli degildir Hastalarin semptomlari genellikle nonoperatif tedaviye yanit verir 48 saat icinde yanit alinir Klinik durum musaade ettikce diet baslanilir ve uc hafta sonra arastirma calismalari baslar Enf yatisinca kolonoskopik muayene endikedir boylelikle divertikulozisin yayginligi degerlendirilir ve karsinom varligi ekarte edilir Baryumlu grafi de divertikulozisin yayginligini gosterir ancak fazla sayida divertikul varsa kucuk polipler veya malign gelismeler iyi sekilde tespit edilemez Bir hasta basit komplike olmayan bir divertikulitis atagini takiben iyilesirse yuksek fiberli diyet onerilir Hastalarin 70 si bir daha rekurrens gostermez bunlarda daha sonraki yillarda atak sansi 2 kadardir ancak birden fazla atak gecirenlerde cerrahi girisim dusunulmelidir Ikinci bir atak gecirende yeni bir atak gecirme sansi 50 den fazladir Bu ataklar da ilk atak gibi tedavi edilirler Atak gectikten 4 6 hafta sonra hastalikli kolonun cikarilmasi dusunulur Generalize peritonitis Perfore divertikulden kaynaklanan enf eger normal peritoneal savunma mekanizmalariyla hemen lokalize edilmezse generalize peritonitis olusur Bu komplikasyon nadirdir ancak acil cerrahi girisim endikedir Hastalar siddetli abdominal agridan sikayet ederler ve tum abdominal kadranlar gergindir Abdominal X raylerde intraperitoneal serbest hava bulunabilir ancak hava bulunmamasi taniyi ekarte etmez Lokositozis ve sola kayma olabilir Laparatomi sirasinda peritonitis intestinal rezeksiyonu onleyecek kadar siddetli degilse perforasyonu da iceren hastalikli segment cikarilir Proksimal bagirsak kolostomi haline cevrilir distal uc ise mukoz fitul haline getirilir veya kapatilir Hartman girisimi Fekal akimin cevrilmesi uygun antibiyotik ve besin destegi peritonitisi yatistirir Yatisma 10 haftadan once olmaz ve kolostomi bu sureden sonra kapatilir Mortalite 30 35 civarindadir Apse tesekkulu Divertikulitislerin tedavisinde onemli bir gelisme abdominal apselerin perkutan drenajidir Apseli hastada sol alt kadrana lokalize agri bulunur Yani sira hassas bir abdominal kitle palpe edilebilir Apse pelvis alt tarafindaysa rektal muayeneyle palpe edilebilir Abdominal CT taniyi onaylar Yine CT esliginde apse drene edilebilir Drenajdan sonra 48 saat icinde iyilesme olmalidir Iyilesme saptaninca fistulografi cekilir ve hasta takibe alinir Pelvis alt tarafindaki apse karindan bosaltilamazsa rektuma transanal veya transvaginal olarak drene edilebilir Drenajdan sonra hemen ameliyat endikasyonu dogmamaktadir Apse boyle drene edilmezse laparatomide ya Hartmann operasyonu ya da rezeksiyon primer anastomoz proksimal saptirici kolostomi yapilir Perkutan drenaj elektif bir ameliyat yapilmasini temin eder Ameliyatta tum kalinlasmis kolon segmentleri cikarilmalidir Tum kolon divertikullerle de kapli olsa sadece kalinlasmis kisim cikarilir Rektumu sakral promontoryumun 2 cm altina kadar mobilize etmek yeterli olmaktadir Fistulle birlikte olan divertikulitis Sigmoit kolonla mesane vagina ince bagirsak vederi arasindaki fistuller divertikulitisin goreceli olarak sik gorulen komplikasyonlaridir Divertikulitis sirasinda mesane fistulu olusma riski kolon tumoru veya CH sirasinda fistul gelisme riskinden daha yuksektir Fistul komsu organa drene olan bir apse nedeniyle gelisir E te K dan daha fazla siklikta gorulur Kolo vezikal fistuller rekurrens gosteren idrar yolu enf lari fekaluri veya pnematuri ile gorulurler E te prostat hipertrofisinde oldugu gibi distal idrar yolu tikaniksa asendan idrar yolu enf Ve sepsis gorulur Fistulu en iyi gosteren tetkik CT dir Baryumlu grafinin fistulu gosterme sansi 50 den azdir Sistoskopi sistit oldugunu ve fistul civarinda bulloz odem oldugunu gosterir Acil cerrahi girisim genellikle gerekmez Bir drenaj saglandigi icin hastanin durumu duzelir Ilk tedavi sepsisin kontroludur Distal idrar yolu tikanikligi foley katater veya suprapubik sistostomi ile giderilir ayni anda antibiyotik de verilir Kesin tedavi girisiminden once fistulun nedeni aydinlatilmalidir Sigmoido vezikal fistulun en sik rastlanilan ikinci nedeni sigmoit tumordur Kolonoskopiyle sigmoit nekrozun gorulmesi ve karsinomanin ekarte edilmesi gerekir Karsinom varken daha genis bir diseksiyona ihtiyac vardir Fistulun nedeni divertikul olarak saptandiktan ve sepsis kontrol edildikten sonra fistul bolgesindeki inflamasyonun yatismasi gerekir Bu birkac hafta antibiyotik tedavisini gerektirir Bazi hastalarda iyilestirmeyi hizlandirmak icin TPN bagirsak istirahati ve IV antibiyotik gerekir Divertikulitise bagli fistulun cerrahi tedavisi perforasyon yeri de dahil olmak uzere hastalikli kolon segmentinin cikarilmasidir Ameliyattan evvel ureterlere katater konmalidir Mesaneye katater konarak veya suprapubik sistostomi yapilarak 7 10 gun beklenilir Inflamasyon yaygin degilse tek seansli ameliyat yapilir degilse Hartman proseduru gundeme gelir Bazen de kolo rektal anastomoz yapilir ve yaninda koruyucu kolostomi veya ileostomi uygulanir Cok nadiren inflamasyon ve sepsis cok siddetliyse perforasyon proksimaline sadece kolostomi uygulanir Bu durumda divertikuler hastalikta cerrahi endikasyonlar soyle siralanmaktadir 1 Acil Cerrahi a Serbest perforasyon diffuz peritonitis b Direncli masif kanama c Tam kolonik obs dd 2 Erken Cerrahi a Hastahaneye yatirilan hastada medikal tedavinin yetersiz kalmasi b Kisa ara ile nuks gorulmesi c Kismi kolon obs dd 3 Elektif Cerrahi a Tekrarlayan agrili ataklar b Fistul gelisimi c Tekrarlayan kanamalar dd Divertikuler hastalikta kanama Divertikullere ait kanama alt GIS kanamalarinin 40 ini olusturur Divertikullerin arteriollerin kolonik muskuler tabakayi penetre ettigi yerde olustugu bilinmektedir boylece arteriol ile divertikul arasinda bir ilski oldugu ortaya cikmaktadir Bazi hallerde arteriol divertikul tepesinde yer degistirir Zaman icerisinde kronik travmaya bagli olarak damar duvarinda yapisal degisiklikler olur Intimada kalinlasma olur Arter ya divertikul tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan zedelenir Inflamasyon kanamada rol oynamaz Masif alt GIS kanamasi meydana gelir Belirgin kronik kanama yapmaz Vaskuler bozukluk daima mukozal tarafta olur ve kanama daima lumen icinedir Divertikuler hastaliga ait kanama alt GIS kanamalarinin yaklasik 40 ini olusturur Kanama siddetli divertikulozisi olanlarin 15 te gelisir Bunlarin da 1 3 de kanama siddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratir Sag kolon divertikulleri soldaki divertikullerden daha fazla kanarlar zira daha buyuk lumenli divertikullerdir Agrisiz ve parlak kirmizi kanama olur Birlikte divettikulitis hali nadirdir Kanmanin yerinin tespiti icin altin standart anjiografidir Dakikada 0 5 1 ml uzerindeki kanamalarda sensitivite ve spesifitesi 40 92 arasinda degisir komplikasyonu 2 dir Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya Gelfoam veya benzeri madde ile embolize edilir Vazopresin infuzyonu ile etkinlik 47 92 kesilince tekrar kanama 30 40 tir Embolizasyonla basari 76 100 yeniden kanama 7 33 iskemi ise 8 13 oraninda saptanir Yani bu girisimlerin belirli mortalite ve morbiditeleri vardir ve ayrica pahalidirlar Teknisyumla isaretli KK scannigler daha yavas kanamalari gosterir sensitiviteleri 80 90 dogruluk dereceleri ise 37 98 dir Stabil veya kanamanin cok az oldugu hastalarda kolonoskopi bazen ilk tercih edilen girisim olmaktadir Ozellikle rigit proktoskopi tercih edilir Tanida dogruluk derecesi 74 87 dir Divertikullerde kanama sirasinda endoskopik tedavide sunlar yapilabilir epinefrin enjeksiyonu gorunur damarin bipolar koagulasyonu Yeniden kanamanin gorulmesi icin isaretleme tatuaj Stabil olmayan hastalarda cerrahiye gidilir Bunlar hastalarin 10 20 sini olusturur Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi degilse subtotal kolektomi yapilir zira korlemesine segmental kolektomide tekrar kanama sansi 4 75 dir ve acil ameliyatlarda mortalite 10 uzerindedir Lokalize olgularda ise yeniden kanama 15 altindadir Kanama sirasindaki cerrahi endikasyonlar Gunde 1500 ml den fazla kan transfuzyonu Kanamanin 72 saatten fazla devam etmesi Durmus kanamanin 1 hafta icinde tekrarlamasi Ilk kanamadan sonra tekrar kanama riski 20 30 ikinci kanamadan sonra 50 dir Kanamalarin 80 ni kendiliginden durmaktadir