Tenerife faciası, 27 Mart 1977 tarihinde, İspanya'nın Tenerife Adasında bulunan Los Rodeos Havalimanı'nda (Tenerife Kuzey Havalimanı olarak da bilinir) iki Boeing 747 uçağının yerde çarpışmasıyla oluşmuş kazadır. Kaza, pek çok ihmalin ve "İsviçre Peynir Modeli"'ne göre pek çok peynir deliğinin bir araya gelmesi ile oluşmuştur.
KLM uçağının pistteki enkazı | |
Özet | |
---|---|
Tarih | 27 Mart 1977 |
Özet | |
Olay türü | Kaza |
Bölge | Tenerife, Kanarya Adaları |
Koordinatlar | 28°28′54″N 16°20′18″W / 28.48165°K 16.3384°B |
Toplam ölü sayısı | 583 |
Toplam yaralı sayısı | 61 |
Toplam kurtulan | 61 |
Birinci hava taşıtı | |
Kazaya karışan PH-BUF, KLM Boeing 747-206B | |
Kalkış | Schiphol Havalimanı Amsterdam, Hollanda |
Destinasyon | Gran Canaria Havalimanı Gran Canaria, Kanarya Adaları |
Yolcu sayısı | 234 |
Mürettebat | 14 |
Ölü sayısı | 248 |
Kurtulanlar | 0 |
Hava taşıtı modeli | Boeing 747-206B |
İşletmeci | KLM Royal Dutch Airlines |
IATA sefer No. | KL 480 |
ICAO sefer No. | KLM 480 |
Sefer sayısı | 480 |
Kuyruk numarası | PH-BUF |
İkinci hava taşıtı | |
Kazaya karışan N736PA, Pan Am Boeing 747-121 | |
Kalkış | Los Angeles Uluslararası Havalimanı Los Angeles, Birleşik Devletler |
Duraklama noktası | John F. Kennedy Uluslararası Havalimanı, New York, ABD |
Destinasyon | Gran Canaria Havalimanı Gran Canaria, Kanarya Adaları |
Yolcu sayısı | 380 |
Mürettebat | 16 |
Yaralı sayısı | 61 |
Ölü sayısı | 335 |
Kurtulanlar | 61 |
Hava taşıtı modeli | (Boeing 747-121) |
İşletmeci | Pan American World Airways |
IATA sefer No. | PA 1736 |
ICAO sefer No. | PAA 1736 |
Sefer sayısı | 1736 |
Kuyruk numarası | N736PA |
Dünya havacılık tarihinin bu en ölümlü kazası yerde gerçekleşmiş ve 583 kişi ölmüştür. Kaza sonrasında havacılıkta ve hava trafik kontrol yönetiminde çok köklü değişiklikler yapılmıştır.
Arkaplan
Kazaya karışan iki uçak da aslında Kanarya Adaları'nda bulunan Gran Canaria Havalimanı'na inmek üzere havalanmışlardı. Birinci uçak KLM Havayollarına ait, 4805 sefer sayılı ve PH-BUF kuyruk tescilli Boeing 747 tipinde bir uçaktı. Amsterdam Schiphol Havalimanı'ndan 235 yolcusu ve 14 mürettebatı ile kalkan uçakta kaptan pilot olarak (50 yaşında) bulunuyordu. Van Zanten KLM Havayollarının o dönemdeki baş pilotu ve reklam yüzü idi.
İkinci uçak ise Pan Am Havayollarına ait, 1736 sefer sayılı ve N736PA kuyruk tescilli Boeing 747 tipinde bir uçaktı. 'ndan kalkarak 'nda bir ara durak yapan uçakta 380 yolcu ve 16 mürettebat bulunuyordu.
Kaza
İki uçak da Kanarya Adaları'na yaklaşırken Gran Canaria Havalimanı'na teröristler tarafından yerleştirilen bir bomba patlamış ve sekiz kişinin yaralanmasına sebep olmuştu. İkinci bir bomba olabileceği ihtimali nedeni ile sivil havacılık otoritesi havalimanını uçuşlara kapatınca, iniş planlayan uçakların hepsi o dönemki adı Los Rodeos Havalimanı olan Tenerife Kuzey Havalimanı'na yönlendirilmişlerdi. Pan Am uçağı iki saatlik yakıtı olduğunu ve havalimanı açılana kadar havada bekleyebileceğini deklare etse de, sivil havacılık otoritesi tarafından Tenerife'ye inmesi istenmişti.
Tenerife Kuzey Havalimanı tek bir piste ve ona bağlı bir paralel taksi yoluna sahip bölgesel bir havalimanıydı. Bu denli yoğun bir hava trafiğini kaldırabilecek kapasitesi ve park yeri yoktu. Kontrol kulesinde görevli hava trafik kontrolörleri de böyle bir yoğunluk beklemiyorlardı. Gelen uçakları apronda yer olmadığı için taksi yollarına park ettirmek zorunda kalmışlardı.
Bu esnada başta güzel olan hava da bozmaya başlamıştı. Sürüklenen yüklü bulutlar nedeni ile görüş 100 metrenin altına düşmüştü. Kaza da bu yoğun sis altında gerçekleşmiştir.
Bomba tehdidinin sürmesi sonucunda KLM uçağındaki yolcular terminale alınmışlardı. Bu esnada KLM kaptanı van Zanten, Gran Canaria Havalimanı'nda alması gereken yakıtı bu havalimanında almaya karar vermişti. 35 dakika süren tam yakıt yüklemesi felaketin peynir deliklerinden biri olacaktı.
Gran Canaria Havalimanı'ndaki bomba tehdidi ortadan kalkınca KLM uçağındaki yolcular terminalden uçağa geri alındılar. Yolculardan turist rehberi olan ve Tenerife'de yaşayan , erkek arkadaşı ile kalmak istediği için uçağa tekrar binmemişti. Lanschot, KLM uçağında yer alan yolculardan, felaketten kurtulan tek yolcudur.
Bu esnada Pan Am uçağı kalkış için hazırdı ancak önündeki KLM uçağının yakıt yüklemesi devam ettiği için piste çıkamıyordu. Bu durum Pan Am kokpit ekibinde sızlanmalara neden olmuştu ancak ellerinden bir şey gelmiyordu. Mecburen KLM uçağının yakıt yüklemesinin bitmesini bekleyeceklerdi.
Yakıt yüklemesi bittiğinde KLM uçağı kalkış yapmak için piste girdi. Kontrol kulesi, uçağa pistin sonuna kadar gidip 180 derece dönmesini ve ATC yol müsaadesi talimatını almak için hazır olduklarını bildirmesini istemişti. Ardından kule, Pan Am uçağına KLM uçağını takiben piste girmelerini ve 3 numaralı taksiyolu çıkışını kullanıp tekrar paralel taksiyoluna girmeleri talimatını vermişti. Bu arada kulenin de görüş açısı sisten dolayı tamamen kaybolmuştu, sadece pilotlarla olan telsiz konuşmalarına güvenerek hareket ediyorlardı.
Saat 17:04'te KLM uçağı kulenin söylediği gibi pistin sonuna gidip 180 derece dönmüş ve kalkış pozisyonunu almıştı. Pan Am uçağı ise düşük görüş ve taksiyolu işaretlerinin yeterli olmaması nedeniyle 3. çıkışı arıyordu ve henüz görememişlerdi.
Tenerife havalimanının 3 numaralı taksiyolu çıkışı, 30 pist başına doğru taksi yapan uçaklar için 148°'lik bir dönüş gerektiriyordu. Bu da Boeing 747 tipinde bir uçağın yapması imkansız bir manevraydı. Aslında sadece 35°'lik bir dönüş gerektiren 4 numaralı taksiyolu çıkışı onlar için daha uygundu. Ancak İspanyol yetkililerin resmi raporunda hava trafik kontrolörünün 3 numaralı çıkışı işaret etmelerinin nedeninin, apronun yoğun olmayan çıkışına doğru giden en erken çıkış olduğu belirtilmiştir.
KLM'in deneyimli kaptanı van Zanten bu havalimanında beklemekten sıkılmıştı ve bir an önce kalkmak istiyordu. Biraz daha beklerlerse Hollanda otoritelerinin belirlediği maksimum uçuş zaman dilimine gireceklerdi çünkü. Bu nedenle kalkış pozisyonu alır almaz uçağa tam gaz verip kalkış koşusuna başlamıştı. O sırada Pan Am uçağı, KLM uçağına 1400 metre mesafedeydi ve hala pistin içindeydi. Ancak sis yüzünden birbirlerini göremiyorlardı.
Kokpit ses kaydedici (CVR) cihazlarından elde edilen kayıtlara göre KLM yardımcı pilotu, kaptanın motorlara tam güç verdiğini gördüğünde "Bir dakika, ATC yol müsaadesi almadık." diyerek kaptanı uyarmıştı. Van Zanten ise bunun üzerine gazı keserek "Evet, almadık biliyorum. Haydi al madem." demişti. Bunun üzerine yardımcı pilot kontrol kulesinden ATC yol müsaadesi istedi. Hava trafik kontrolörü yanlış bir çağrı adı kullanarak ATC yol müsaadesi okumuştu ancak KLM kokpit ekibi bunu sorun etmeyip müsaadeyi tekrar etti (readback) ve kalkışta olduklarını belirten "We are now at take-off (ya da taking-off)" ifadesini kullandı. Bu esnada van Zanten kokpit ekibine "Kalkıyoruz." diyerek frenleri bırakmıştı.
Kontrol kulesi önce "OK." diyerek bu standart olmayan konuşma kalıpları (freyzyoloji) ve standart olmayan usulü onaylamıştı. Ancak hemen yaptığı yanlışın farkına vararak "Kalkış müsaadesi için bekleyin, sizi arayacağım." diyerek KLM'in kalkış koşusuna başlamasını önlemek istemişti. Ancak durumu fark eden Pan Am kokpit ekibi hemen müdahale ederek "Biz hala pist içinde taksi halindeyiz!" demişti. Ancak bu ifadelerin hemen hemen eş zamanlı olması, frekansta bir girişim yaratmıştı ve bu ifade KLM kokpitince alınamamıştı. Pan Am'ın pisti henüz terk etmediğini fark eden kontrol kulesi, "Pisti terk edişi rapor edin." talimatı vermiş, Pan Am ise "Rapor vereceğiz." demişti.
Pan Am kokpit ekibi bu esnada kendi aralarında KLM uçağı kaptanına saydırmaktaydı. Kaptan (56 yaşında) "Haydi bu cehennemden çekip gidelim." deyince yardımcı pilot "Aynen, (KLM kaptanı için) epey gergin, değil mi?" diye cevap vermişti. Uçuş mühendisi ise "Aynen, p..'in bizi arkasında bir buçuk saat beklettiği yetmiyormuş gibi, şimdi de acele ediyor." demişti.
Pan Am uçağının pisti henüz terk etmediği, yarım yamalak gelen radyo iletisinden sonra KLM uçuş mühendisi tarafından fark edilmişti. 17:06'da (KLM kalkış koşusuna başladıktan 21 saniye sonra) "Pan American pisti terk etmemiş mi?" diyerek kaygısını dile getirmişti. Van Zanten ise "Ne dedin?" diyerek anlamadığını belirtmiş, uçuş mühendisi sorusunu tekrar edince gayet arogant bir şekilde "Aynen!" cevabını vermiştir.
Kara kutu kayıtlarına göre, KLM kalkış koşusuna başladıktan 29 saniye sonra Pan Am kaptanı sisler içinden yaklaşık 700 metre ileride KLM'nin ışıklarını fark ettiğinde ''Orada!'' diye bağırdı. "Baksana! Allah kahretsin, o.. ç.. üzerimize geliyor!" Bu sırada Pan Am 4. çıkışa yaklaşıyordu. Bunun üzerine Pan Am'ın yardımcı pilotu ''Çık, çabuk çık!'' diye bağırmaya başladı. Pan Am ekibi motorlara tam güç verdi ve çarpışmadan kaçınmak için sol yana, pistin dışına doğru keskin bir dönüş yaptı.
KLM pilotları Pan Am'i fark ettiklerinde durmaları için artık çok geçti. Son bir umutla van Zanten, Pan Am uçağının üzerinden katetmek için uçağı erken kaldırmaya çalıştı. Ancak KLM tam yakıt yükündeydi ve yeterince hızlanmadan burnunu havaya kaldırmıştı. Bunun sonucunda, tırmanmaya çalışan uçağın kuyruğu piste çarptı ve 22 metre boyunca şiddetli bir biçimde sürüklenmeye başladı.
KLM yerden nihayet havalandığında Pan Am'dan yaklaşık 100 metre ilerideydi. Uçağın burun kısmı Pan Am'dan kurtulmuştu, fakat motorlar, orta gövde ve ana iniş takımları 260 km/s (140 knots) hızla Pan Am'in sağ cephesine çarptı. Pan Am jetinin yolcu kabinini tam olarak kanatların üst kısmından yırtarak açtı. KLM'nin sağ motorları ise Pan Am kokpitinin hemen arkasından girmişti.
Çarpışmanın hemen ardından KLM tamamen havalandı. Fakat Pan Am ile çarpışması sonucu sağ dıştaki motor tamamen parçalanmış, tüm parçaları sağ içteki motor tarafından yutulmaya başlanmıştı ve kanatlar büyük zarar görmüştü. Çarpışma noktasını 150 metre geçtikten sonra KLM pike yaptı, ani bir biçimde yan yattı ve piste çarparak 300 metreden fazla sürükledi. Uçağın geç kalkmasına da neden olan tamamen dolu depodaki yakıt, uçağın bir ateş topuna dönmesine neden oldu ve çarpmanın hemen ardından saatlerce zapt edilemeyen bir yangın meydana geldi. KLM jetindeki tüm 234 yolcu ve 14 kabin görevlisi hayatını kaybetmişti.
Pan Am uçağının üst kabin kısmı tamamen tahrip olmuştu ve içindeki yolcular anında yaşamlarını yitirmişlerdi. Geriye kalan 326 yolcu ve 9 kabin görevlisi, saçılan yakıttan çıkan yangın sonucu ölmüşlerdi. Çoğunluğu burun kısmında oturan 54 yolcu ve 7 mürettebat şans eseri kurtulmuşlardı. Kurtulanlar KLM tarafından tıraşlanan kabinden halen yerinde duran sol kanada çıkarak kurtulabildiler. Kazadan dakikalar sonra bile Pan Am'in motorları çalışıyordu. Motorları kapatmak istedilerse de, KLM tarafından tahrip edilen kabinde bulunan kontrol kabloları ve tuşları pilotları çaresiz bıraktı. Uçağın hiçbir sistemi çalışmıyordu. Hayatta kalanlar kurtarılmayı bekliyorlardı ancak itfaiye yoğun sis altında KLM ile ilgileniyorlardı ve kazaya ikinci bir uçağın karıştığını bilmiyorlardı.
Kaza sonrası
Tenerife'de çalışan tek havalimanı Los Rodeos iki günlüğüne kapatıldı. Hiçbir uçağın inişine izin verilmedi. Kazadan sonra piste inen ilk uçak Amerika Birleşik Devletleri'ne ait C-130 olmuştur. Kazada yaralanan ve kurtulanları Las Palmas'a taşımıştır. Enkazlar İspanyol askerî birlikleri tarafından oluşturulan mangalar tarafından temizlendi. Los Rodeos pisti, mühendisler tarafından onarıldıktan sonra aynı yıl, 3 Nisan'da tekrar hizmete açıldı.
Soruşturma
Kaza ile ilgili soruşturma İspanya Sivil Havacılık Kaza İnceleme Komisyonu (CIAIAC) tarafından yürütüldü. 70 kadar personelin, Amerikalı ve Hollandalı yetkililerin ve havayolu şirketi temsilcilerinin katıldığı soruşturmada kazanın asıl nedeni "yanlış iletişim ve yanlış varsayımlar" olarak belirlendi. KLM kaptanının kalkış müsaadesi almadan (ya da almış olduğunu varsayarak) hareket etmesi kazanın birinci sebebi olarak gösterildi.
Kazaya sebep olan diğer ana unsurlar ise:
- Görüş şartlarının düşmesi ve yer radarının olmaması,
- Frekansın girişim yapması ve mesajların net olarak alınamaması
olarak belirtilmiştir.
Diğer faktörler:
- KLM yardımcı pilotunun kalkış müsaadesi istemek yerine "Kalkıyoruz." demesi ve hava trafik kontrolörünün cevap olarak "OK" demesi,
- Pan AM uçağının talimata aykırı olarak 3. çıkışı kaçırması ve pist üzerinde taksiye devam etmesi,
- Bölgesel bir havalimanının büyük uçaklar tarafından kapasitesinin üzerinde kullanılması.
Spekülasyonlar
Bu kaza soruşturma yetkililerinin insan faktörlerini de hesaba kattığı ilk kaza olma özelliğini taşımaktadır. Bunlar şu şekilde sıralanmıştır:
- KLM kaptanı van Zanten, kibirli bir karaktere sahipti ve yanındaki yardımcı pilot ve uçuş mühendisi ondan daha kıdemsiz olduğu için aldığı kararları sorgulayamamışlardı. Van Zanten KLM'de efsane sayılabilecek bir kıdeme ve üne sahipti. Hatta KLM şirketi, kazayı haber aldığında, soruşturmaya yardımcı olması için van Zanten'e ulaşmaya çalışmıştı. Onun kazada öldüğünü henüz bilmiyorlardı. Van Zanten kalkış için motorlara gaz verdiğinde yardımcı pilot ATC yol müsaadesi almadıkları bahanesi ile onu kalkıştan vazgeçirebilmişilerdi. Ancak ATC yol müsaadesi alındıktan sonra Pan Am uçağının pisti terk etmediği kaygısını sadece uçuş mühendisi cılız bir itiraz ile dile getirmiş, ancak kaptanın kendine güveni bu itirazı da yok etmiştir.
- KLM kaptanı başpilot olduğundan yaklaşık on yıldır simülatörde pilot eğitimlerini sürdürmekteydi. Planlı bir uçuşta bulunmayalı neredeyse on iki hafta olmuştu.
- KLM kaptanı maksimum uçuş zamanını doldurmak üzereydi ve bu zaman dilimine girmeden Las Palmas'a inmek istiyordu.
Kazanın Etkileri
Kaza tüm dünyayı şoke etmiş ve daha büyük uçaklar, daha teknolojik sistemler, daha uzun menzilli uçabilen uçakların yerde basit hatalar zinciri sonucunda çarpışarak bu kadar büyük bir can kaybına yol açması havacılığın ve mevcut kuralların temelden sorgulanmasına sebep olmuştur. Kazadan hemen sonra Amerikan ve Hollandalı yetkililer birbirlerini suçlamış; hatta KLM şirketi kaptanlarının kazadan tek sorumlu olarak tutulmasını kabul etmemiştir.
Kazanın soruşturması tamamlanıp nedenler ortaya çıkınca ATC müsaade ve talimatlarında değişikliğe gidilmiştir. "Take-off" ifadesi sadece hava trafik kontrolünce verilen kalkış müsaadesi (ya da bu müsaadeyi iptal etmek için verilen talimat) içerisinde kullanılacak şekilde değiştirilmiştir.
Kazanın en önemli etkisi kokpit yönetimi ve prosedürlerinde değişiklik olmuştur. Kokpitteki hiyerarşinin ve kibirli karakterlerin havacılık güvenliğini tehdit ettiği ortaya çıkmıştı. Kokpit ekibinin tam mutabakata varmadan karar ve aksiyon almasını önlemek için katı kokpit kuralları ve iletişim prosedürleri geliştirildi. Bugün bunlar (CRM) olarak bilinmektedir ve tüm pilotlar için zorunlu bir eğitimdir.
Dış bağlantılar
- (İngilizce) "KLM, B-747, PH-BUF and Pan Am, B-747, N736, collision at Tenerife Airport, Spain, on 27 March 1977." (Kazanın son raporu) (15 Ağustos 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde .) - Subsecretaría de Aviación Civil. Raporun İspanyolca çevirileri.
- (İspanyolca) "A-102/1977 y A-103/1977 Accidente Ocurrido el 27 de Marzo de 1977 a las Aeronaves Boeing 747, Matrícula PH-BUF de K.L.M. y Aeronave Boeing 747, matrícula N736PA de PANAM en el Aeropuerto de los Rodeos, Tenerife (Islas Canarias)22 Haziran 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde .." (Kazanın son raporu) Subsecretaría de Aviación Civil.
- (İngilizce) Yorumlar- (15 Temmuz 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde .)
- (Felemenkçe) Yorumlar- (28 Eylül 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde .)
- (İngilizce) Kazanın son raporu/Yorumlar3 Şubat 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde . - Netherlands Aviation Safety Board
- Tenerife Kazası (Crash of the century) Türkçe altyazılı YouTube
- Dünyanın En Büyük Uçak Kazası sanalansiklopedi.blogspot
- Accident Synopsis, Pan American Airways 173624 Mayıs 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde . airdisaster.com
- Accident Synopsis, KLM Royal Dutch Airlines 480524 Mayıs 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde . airdisaster.com
- https://en.wikipedia.org/wiki/Tenerife_airport_disaster10 Eylül 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
wikipedia, wiki, viki, vikipedia, oku, kitap, kütüphane, kütübhane, ara, ara bul, bul, herşey, ne arasanız burada,hikayeler, makale, kitaplar, öğren, wiki, bilgi, tarih, yukle, izle, telefon için, turk, türk, türkçe, turkce, nasıl yapılır, ne demek, nasıl, yapmak, yapılır, indir, ücretsiz, ücretsiz indir, bedava, bedava indir, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, resim, müzik, şarkı, film, film, oyun, oyunlar, mobil, cep telefonu, telefon, android, ios, apple, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, pc, web, computer, bilgisayar
Tenerife faciasi 27 Mart 1977 tarihinde Ispanya nin Tenerife Adasinda bulunan Los Rodeos Havalimani nda Tenerife Kuzey Havalimani olarak da bilinir iki Boeing 747 ucaginin yerde carpismasiyla olusmus kazadir Kaza pek cok ihmalin ve Isvicre Peynir Modeli ne gore pek cok peynir deliginin bir araya gelmesi ile olusmustur Tenerife faciasi KLM in 4805 sefer sayili ucusu Pan Am in 1736 sefer sayili ucusuKLM ucaginin pistteki enkaziOzetTarih27 Mart 1977OzetOlay turuKazaBolgeLos Rodeos Havalimani gunumuzde Tenerife Kuzey Havalimani Tenerife Kanarya AdalariKoordinatlar28 28 54 N 16 20 18 W 28 48165 K 16 3384 B 28 48165 16 3384Toplam olu sayisi583Toplam yarali sayisi61Toplam kurtulan61Birinci hava tasitiKazaya karisan PH BUF KLM Boeing 747 206BKalkisSchiphol Havalimani Amsterdam HollandaDestinasyonGran Canaria Havalimani Gran Canaria Kanarya AdalariYolcu sayisi234Murettebat14Olu sayisi248Kurtulanlar0Hava tasiti modeliBoeing 747 206BIsletmeciKLM Royal Dutch AirlinesIATA sefer No KL 480ICAO sefer No KLM 480Sefer sayisi480Kuyruk numarasiPH BUFIkinci hava tasitiKazaya karisan N736PA Pan Am Boeing 747 121KalkisLos Angeles Uluslararasi Havalimani Los Angeles Birlesik DevletlerDuraklama noktasiJohn F Kennedy Uluslararasi Havalimani New York ABDDestinasyonGran Canaria Havalimani Gran Canaria Kanarya AdalariYolcu sayisi380Murettebat16Yarali sayisi61Olu sayisi335Kurtulanlar61Hava tasiti modeliBoeing 747 121IsletmeciPan American World AirwaysIATA sefer No PA 1736ICAO sefer No PAA 1736Sefer sayisi1736Kuyruk numarasiN736PA Dunya havacilik tarihinin bu en olumlu kazasi yerde gerceklesmis ve 583 kisi olmustur Kaza sonrasinda havacilikta ve hava trafik kontrol yonetiminde cok koklu degisiklikler yapilmistir ArkaplanKazaya karisan iki ucak da aslinda Kanarya Adalari nda bulunan Gran Canaria Havalimani na inmek uzere havalanmislardi Birinci ucak KLM Havayollarina ait 4805 sefer sayili ve PH BUF kuyruk tescilli Boeing 747 tipinde bir ucakti Amsterdam Schiphol Havalimani ndan 235 yolcusu ve 14 murettebati ile kalkan ucakta kaptan pilot olarak 50 yasinda bulunuyordu Van Zanten KLM Havayollarinin o donemdeki bas pilotu ve reklam yuzu idi Ikinci ucak ise Pan Am Havayollarina ait 1736 sefer sayili ve N736PA kuyruk tescilli Boeing 747 tipinde bir ucakti ndan kalkarak nda bir ara durak yapan ucakta 380 yolcu ve 16 murettebat bulunuyordu KazaIki ucak da Kanarya Adalari na yaklasirken Gran Canaria Havalimani na teroristler tarafindan yerlestirilen bir bomba patlamis ve sekiz kisinin yaralanmasina sebep olmustu Ikinci bir bomba olabilecegi ihtimali nedeni ile sivil havacilik otoritesi havalimanini ucuslara kapatinca inis planlayan ucaklarin hepsi o donemki adi Los Rodeos Havalimani olan Tenerife Kuzey Havalimani na yonlendirilmislerdi Pan Am ucagi iki saatlik yakiti oldugunu ve havalimani acilana kadar havada bekleyebilecegini deklare etse de sivil havacilik otoritesi tarafindan Tenerife ye inmesi istenmisti Tenerife Kuzey Havalimani tek bir piste ve ona bagli bir paralel taksi yoluna sahip bolgesel bir havalimaniydi Bu denli yogun bir hava trafigini kaldirabilecek kapasitesi ve park yeri yoktu Kontrol kulesinde gorevli hava trafik kontrolorleri de boyle bir yogunluk beklemiyorlardi Gelen ucaklari apronda yer olmadigi icin taksi yollarina park ettirmek zorunda kalmislardi Bu esnada basta guzel olan hava da bozmaya baslamisti Suruklenen yuklu bulutlar nedeni ile gorus 100 metrenin altina dusmustu Kaza da bu yogun sis altinda gerceklesmistir KLM ve Pan Am ucaklarinin park pozisyonlari Bomba tehdidinin surmesi sonucunda KLM ucagindaki yolcular terminale alinmislardi Bu esnada KLM kaptani van Zanten Gran Canaria Havalimani nda almasi gereken yakiti bu havalimaninda almaya karar vermisti 35 dakika suren tam yakit yuklemesi felaketin peynir deliklerinden biri olacakti Gran Canaria Havalimani ndaki bomba tehdidi ortadan kalkinca KLM ucagindaki yolcular terminalden ucaga geri alindilar Yolculardan turist rehberi olan ve Tenerife de yasayan erkek arkadasi ile kalmak istedigi icin ucaga tekrar binmemisti Lanschot KLM ucaginda yer alan yolculardan felaketten kurtulan tek yolcudur Bu esnada Pan Am ucagi kalkis icin hazirdi ancak onundeki KLM ucaginin yakit yuklemesi devam ettigi icin piste cikamiyordu Bu durum Pan Am kokpit ekibinde sizlanmalara neden olmustu ancak ellerinden bir sey gelmiyordu Mecburen KLM ucaginin yakit yuklemesinin bitmesini bekleyeceklerdi Yakit yuklemesi bittiginde KLM ucagi kalkis yapmak icin piste girdi Kontrol kulesi ucaga pistin sonuna kadar gidip 180 derece donmesini ve ATC yol musaadesi talimatini almak icin hazir olduklarini bildirmesini istemisti Ardindan kule Pan Am ucagina KLM ucagini takiben piste girmelerini ve 3 numarali taksiyolu cikisini kullanip tekrar paralel taksiyoluna girmeleri talimatini vermisti Bu arada kulenin de gorus acisi sisten dolayi tamamen kaybolmustu sadece pilotlarla olan telsiz konusmalarina guvenerek hareket ediyorlardi Saat 17 04 te KLM ucagi kulenin soyledigi gibi pistin sonuna gidip 180 derece donmus ve kalkis pozisyonunu almisti Pan Am ucagi ise dusuk gorus ve taksiyolu isaretlerinin yeterli olmamasi nedeniyle 3 cikisi ariyordu ve henuz gorememislerdi Tenerife havalimaninin 3 numarali taksiyolu cikisi 30 pist basina dogru taksi yapan ucaklar icin 148 lik bir donus gerektiriyordu Bu da Boeing 747 tipinde bir ucagin yapmasi imkansiz bir manevraydi Aslinda sadece 35 lik bir donus gerektiren 4 numarali taksiyolu cikisi onlar icin daha uygundu Ancak Ispanyol yetkililerin resmi raporunda hava trafik kontrolorunun 3 numarali cikisi isaret etmelerinin nedeninin apronun yogun olmayan cikisina dogru giden en erken cikis oldugu belirtilmistir KLM in deneyimli kaptani van Zanten bu havalimaninda beklemekten sikilmisti ve bir an once kalkmak istiyordu Biraz daha beklerlerse Hollanda otoritelerinin belirledigi maksimum ucus zaman dilimine gireceklerdi cunku Bu nedenle kalkis pozisyonu alir almaz ucaga tam gaz verip kalkis kosusuna baslamisti O sirada Pan Am ucagi KLM ucagina 1400 metre mesafedeydi ve hala pistin icindeydi Ancak sis yuzunden birbirlerini goremiyorlardi Kokpit ses kaydedici CVR cihazlarindan elde edilen kayitlara gore KLM yardimci pilotu kaptanin motorlara tam guc verdigini gordugunde Bir dakika ATC yol musaadesi almadik diyerek kaptani uyarmisti Van Zanten ise bunun uzerine gazi keserek Evet almadik biliyorum Haydi al madem demisti Bunun uzerine yardimci pilot kontrol kulesinden ATC yol musaadesi istedi Hava trafik kontroloru yanlis bir cagri adi kullanarak ATC yol musaadesi okumustu ancak KLM kokpit ekibi bunu sorun etmeyip musaadeyi tekrar etti readback ve kalkista olduklarini belirten We are now at take off ya da taking off ifadesini kullandi Bu esnada van Zanten kokpit ekibine Kalkiyoruz diyerek frenleri birakmisti Kontrol kulesi once OK diyerek bu standart olmayan konusma kaliplari freyzyoloji ve standart olmayan usulu onaylamisti Ancak hemen yaptigi yanlisin farkina vararak Kalkis musaadesi icin bekleyin sizi arayacagim diyerek KLM in kalkis kosusuna baslamasini onlemek istemisti Ancak durumu fark eden Pan Am kokpit ekibi hemen mudahale ederek Biz hala pist icinde taksi halindeyiz demisti Ancak bu ifadelerin hemen hemen es zamanli olmasi frekansta bir girisim yaratmisti ve bu ifade KLM kokpitince alinamamisti Pan Am in pisti henuz terk etmedigini fark eden kontrol kulesi Pisti terk edisi rapor edin talimati vermis Pan Am ise Rapor verecegiz demisti Pan Am kokpit ekibi bu esnada kendi aralarinda KLM ucagi kaptanina saydirmaktaydi Kaptan 56 yasinda Haydi bu cehennemden cekip gidelim deyince yardimci pilot Aynen KLM kaptani icin epey gergin degil mi diye cevap vermisti Ucus muhendisi ise Aynen p in bizi arkasinda bir bucuk saat beklettigi yetmiyormus gibi simdi de acele ediyor demisti Pan Am ucaginin pisti henuz terk etmedigi yarim yamalak gelen radyo iletisinden sonra KLM ucus muhendisi tarafindan fark edilmisti 17 06 da KLM kalkis kosusuna basladiktan 21 saniye sonra Pan American pisti terk etmemis mi diyerek kaygisini dile getirmisti Van Zanten ise Ne dedin diyerek anlamadigini belirtmis ucus muhendisi sorusunu tekrar edince gayet arogant bir sekilde Aynen cevabini vermistir Kara kutu kayitlarina gore KLM kalkis kosusuna basladiktan 29 saniye sonra Pan Am kaptani sisler icinden yaklasik 700 metre ileride KLM nin isiklarini fark ettiginde Orada diye bagirdi Baksana Allah kahretsin o c uzerimize geliyor Bu sirada Pan Am 4 cikisa yaklasiyordu Bunun uzerine Pan Am in yardimci pilotu Cik cabuk cik diye bagirmaya basladi Pan Am ekibi motorlara tam guc verdi ve carpismadan kacinmak icin sol yana pistin disina dogru keskin bir donus yapti KLM pilotlari Pan Am i fark ettiklerinde durmalari icin artik cok gecti Son bir umutla van Zanten Pan Am ucaginin uzerinden katetmek icin ucagi erken kaldirmaya calisti Ancak KLM tam yakit yukundeydi ve yeterince hizlanmadan burnunu havaya kaldirmisti Bunun sonucunda tirmanmaya calisan ucagin kuyrugu piste carpti ve 22 metre boyunca siddetli bir bicimde suruklenmeye basladi KLM yerden nihayet havalandiginda Pan Am dan yaklasik 100 metre ilerideydi Ucagin burun kismi Pan Am dan kurtulmustu fakat motorlar orta govde ve ana inis takimlari 260 km s 140 knots hizla Pan Am in sag cephesine carpti Pan Am jetinin yolcu kabinini tam olarak kanatlarin ust kismindan yirtarak acti KLM nin sag motorlari ise Pan Am kokpitinin hemen arkasindan girmisti Carpismanin hemen ardindan KLM tamamen havalandi Fakat Pan Am ile carpismasi sonucu sag distaki motor tamamen parcalanmis tum parcalari sag icteki motor tarafindan yutulmaya baslanmisti ve kanatlar buyuk zarar gormustu Carpisma noktasini 150 metre gectikten sonra KLM pike yapti ani bir bicimde yan yatti ve piste carparak 300 metreden fazla surukledi Ucagin gec kalkmasina da neden olan tamamen dolu depodaki yakit ucagin bir ates topuna donmesine neden oldu ve carpmanin hemen ardindan saatlerce zapt edilemeyen bir yangin meydana geldi KLM jetindeki tum 234 yolcu ve 14 kabin gorevlisi hayatini kaybetmisti Pan Am ucaginin ust kabin kismi tamamen tahrip olmustu ve icindeki yolcular aninda yasamlarini yitirmislerdi Geriye kalan 326 yolcu ve 9 kabin gorevlisi sacilan yakittan cikan yangin sonucu olmuslerdi Cogunlugu burun kisminda oturan 54 yolcu ve 7 murettebat sans eseri kurtulmuslardi Kurtulanlar KLM tarafindan tiraslanan kabinden halen yerinde duran sol kanada cikarak kurtulabildiler Kazadan dakikalar sonra bile Pan Am in motorlari calisiyordu Motorlari kapatmak istedilerse de KLM tarafindan tahrip edilen kabinde bulunan kontrol kablolari ve tuslari pilotlari caresiz birakti Ucagin hicbir sistemi calismiyordu Hayatta kalanlar kurtarilmayi bekliyorlardi ancak itfaiye yogun sis altinda KLM ile ilgileniyorlardi ve kazaya ikinci bir ucagin karistigini bilmiyorlardi Kaza sonrasiTenerife de calisan tek havalimani Los Rodeos iki gunlugune kapatildi Hicbir ucagin inisine izin verilmedi Kazadan sonra piste inen ilk ucak Amerika Birlesik Devletleri ne ait C 130 olmustur Kazada yaralanan ve kurtulanlari Las Palmas a tasimistir Enkazlar Ispanyol askeri birlikleri tarafindan olusturulan mangalar tarafindan temizlendi Los Rodeos pisti muhendisler tarafindan onarildiktan sonra ayni yil 3 Nisan da tekrar hizmete acildi SorusturmaKaza ile ilgili sorusturma Ispanya Sivil Havacilik Kaza Inceleme Komisyonu CIAIAC tarafindan yurutuldu 70 kadar personelin Amerikali ve Hollandali yetkililerin ve havayolu sirketi temsilcilerinin katildigi sorusturmada kazanin asil nedeni yanlis iletisim ve yanlis varsayimlar olarak belirlendi KLM kaptaninin kalkis musaadesi almadan ya da almis oldugunu varsayarak hareket etmesi kazanin birinci sebebi olarak gosterildi Kazaya sebep olan diger ana unsurlar ise Gorus sartlarinin dusmesi ve yer radarinin olmamasi Frekansin girisim yapmasi ve mesajlarin net olarak alinamamasi olarak belirtilmistir Diger faktorler KLM yardimci pilotunun kalkis musaadesi istemek yerine Kalkiyoruz demesi ve hava trafik kontrolorunun cevap olarak OK demesi Pan AM ucaginin talimata aykiri olarak 3 cikisi kacirmasi ve pist uzerinde taksiye devam etmesi Bolgesel bir havalimaninin buyuk ucaklar tarafindan kapasitesinin uzerinde kullanilmasi SpekulasyonlarBu kaza sorusturma yetkililerinin insan faktorlerini de hesaba kattigi ilk kaza olma ozelligini tasimaktadir Bunlar su sekilde siralanmistir KLM kaptani van Zanten kibirli bir karaktere sahipti ve yanindaki yardimci pilot ve ucus muhendisi ondan daha kidemsiz oldugu icin aldigi kararlari sorgulayamamislardi Van Zanten KLM de efsane sayilabilecek bir kideme ve une sahipti Hatta KLM sirketi kazayi haber aldiginda sorusturmaya yardimci olmasi icin van Zanten e ulasmaya calismisti Onun kazada oldugunu henuz bilmiyorlardi Van Zanten kalkis icin motorlara gaz verdiginde yardimci pilot ATC yol musaadesi almadiklari bahanesi ile onu kalkistan vazgecirebilmisilerdi Ancak ATC yol musaadesi alindiktan sonra Pan Am ucaginin pisti terk etmedigi kaygisini sadece ucus muhendisi ciliz bir itiraz ile dile getirmis ancak kaptanin kendine guveni bu itirazi da yok etmistir KLM kaptani baspilot oldugundan yaklasik on yildir simulatorde pilot egitimlerini surdurmekteydi Planli bir ucusta bulunmayali neredeyse on iki hafta olmustu KLM kaptani maksimum ucus zamanini doldurmak uzereydi ve bu zaman dilimine girmeden Las Palmas a inmek istiyordu Kazanin EtkileriKaza tum dunyayi soke etmis ve daha buyuk ucaklar daha teknolojik sistemler daha uzun menzilli ucabilen ucaklarin yerde basit hatalar zinciri sonucunda carpisarak bu kadar buyuk bir can kaybina yol acmasi havaciligin ve mevcut kurallarin temelden sorgulanmasina sebep olmustur Kazadan hemen sonra Amerikan ve Hollandali yetkililer birbirlerini suclamis hatta KLM sirketi kaptanlarinin kazadan tek sorumlu olarak tutulmasini kabul etmemistir Kazanin sorusturmasi tamamlanip nedenler ortaya cikinca ATC musaade ve talimatlarinda degisiklige gidilmistir Take off ifadesi sadece hava trafik kontrolunce verilen kalkis musaadesi ya da bu musaadeyi iptal etmek icin verilen talimat icerisinde kullanilacak sekilde degistirilmistir Kazanin en onemli etkisi kokpit yonetimi ve prosedurlerinde degisiklik olmustur Kokpitteki hiyerarsinin ve kibirli karakterlerin havacilik guvenligini tehdit ettigi ortaya cikmisti Kokpit ekibinin tam mutabakata varmadan karar ve aksiyon almasini onlemek icin kati kokpit kurallari ve iletisim prosedurleri gelistirildi Bugun bunlar CRM olarak bilinmektedir ve tum pilotlar icin zorunlu bir egitimdir Dis baglantilar Ingilizce KLM B 747 PH BUF and Pan Am B 747 N736 collision at Tenerife Airport Spain on 27 March 1977 Kazanin son raporu 15 Agustos 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde Subsecretaria de Aviacion Civil Raporun Ispanyolca cevirileri Ispanyolca A 102 1977 y A 103 1977 Accidente Ocurrido el 27 de Marzo de 1977 a las Aeronaves Boeing 747 Matricula PH BUF de K L M y Aeronave Boeing 747 matricula N736PA de PANAM en el Aeropuerto de los Rodeos Tenerife Islas Canarias 22 Haziran 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde Kazanin son raporu Subsecretaria de Aviacion Civil Ingilizce Yorumlar 15 Temmuz 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde Felemenkce Yorumlar 28 Eylul 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde Ingilizce Kazanin son raporu Yorumlar3 Subat 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde Netherlands Aviation Safety Board Tenerife Kazasi Crash of the century Turkce altyazili YouTube Dunyanin En Buyuk Ucak Kazasi sanalansiklopedi blogspot Accident Synopsis Pan American Airways 173624 Mayis 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde airdisaster com Accident Synopsis KLM Royal Dutch Airlines 480524 Mayis 2013 tarihinde Wayback Machine sitesinde airdisaster com https en wikipedia org wiki Tenerife airport disaster10 Eylul 2016 tarihinde Wayback Machine sitesinde arsivlendi