Anevrizma, kan damarlarının duvarında oluşan baloncuk şeklindeki patolojik genişlemeleri tarif eden genel tıbbi tanımlamadır. Beyin atardamarları (Willis poligonu) ve aort, anevrizmaların en sık yerleştiği bölgelerdir. Anevrizmalar biçimlerine, bulundukları bölgelere, duvar yapılarına veya boyutlarına göre sınıflandırılabilirler. Anevrizmalar, toplardamarlara kıyasla atardamarlarda çok daha sık görülür.
Anevrizmalar, zayıf duvar yapıları nedeni ile patlayarak ölümcül kanamalara neden olabilirler. Beyin anevrizmaları genellikle patlama öncesi belirti vermezler, ancak patladıkları takdirde şiddetli baş ağrısı görülebilir. Aort anevrizmaları ise genellikle belirtisizdir. Tütün ve alkol kullanımı, obezite, diyabet, yüksek tansiyon ve kolestrol, anevrizmalar için temel risk faktörleridir. Anevrizma tedavisi, aktif gözlem ve yüksek tansiyon kontrolüyle veya anevrizma içine kan girişinin cerrahi olarak engellenmesiyle gerçekleştirilmektedir.
Sınıflandırma
Anevrizmalar, morfolojilerine göre saküler ve fusiform olarak sınıflandırılırlar. Damar duvarının belirli bir noktasından çıkıp, nispeten yuvarlak bir şekle sahip anevrizmalara, saküler anevrizma adı verilir. Damar duvarında “iğ” şeklinde bir genişleme şeklinde olan anevrizmalar, fusiform anevrizmalar olarak tanımlanır.
Ayrıca, anevrizmalar, duvar yapılarına göre “gerçek anevrizmalar” ve “yalancı (psödo) anevrizmalar” olarak sınıflandırılırlar. Bir gerçek anevrizmanın duvar yapısı, normal atardamar duvarını oluşturan tüm tabakaları (intima, media ve adventisya) içerir. Yalancı veya psödo anevrizmalar, damar duvarında oluşan yırtılma sonucu oluşur ve yalancı anevrizma duvarında damarsal tabakaların tümü bulunmaz.
Anevrizmalar ayrıca bulundukları bölgelere göre de sınıflandırılabilir. Beyin atardamarları ve aort damarı, anevrizmaların en sık yerleştiği bölgelerdir, ancak böbrek bölgesinde de anevrizmalar meydana gelebilir.
Risk faktörleri
Diyabet, obezite, hipertansiyon, tütün kullanımı, alkolizm, yüksek kolesterol, bakır eksikliği, yaşlanma ve üçüncül sifilis enfeksiyonları anevrizmalar için temel risk faktörleridir.:602
Polikistik böbrek hastalığı tanısı almış hastalarda ve yakınlarında anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama hikâyesi olan kişilerde beyin anevrizma gelişme riski daha yüksektir.[] Beyin anevrizmalarının toplumda görülme sıklığı, %2-3’dür.[]
Mekanizma
Anevrizmalar, normal bir atardamara göre çok daha zayıf duvar yapısına sahip oldukları için, patlayarak hayatı tehdit eden ciddi kanamalara neden olabilirler. Beyin anevrizmalarının patlaması, beyin ile beyin zarı arasındaki boşluk (subaraknoid boşluk) içinde kanamaya neden olur. Bu tip beyin kanamaları ‘’subaraknoid kanama’’ olarak adlandırılır.
Semptomlar ve teşhis
Beyin anevrizmalarının büyük kısmı patlamadan önce belirti vermezler. Beyin atardamarında anevrizma gelişmiş olan hastaların önemli bir kısmında anevrizma , anevrizmaya bağlı olmayan şikayetlerin araştırılması amacıyla yapılan manyetik rezonans görüntüleme (MR), bilgisayaralı tomografi (BT) gibi tetkiklerin sonucunda tesadüfi olarak bulunur.
Bununla birlikte, özellikle büyük boyutlu anevrizmalar, baş ağrısı, göz arkasında ağrı hissi, bulantı-kusma, göz kapağında düşüklük, çift veya bulanık görme gibi şikayet ve bulgular oluşturabilir. Genel olarak daha önce kanamamış bir beyin anevrizmasının yıllık kanama riski % 1-2’dir. Anevrizmaya bağlı subaraknoid kanama geçiren hastalarda en sık görülen şikayet, ani başlayan şiddetli baş ağrısıdır. Suabaraknoid kanama geçirmiş olan hastaların büyük kısmı bu ağrıyı "O ana kadar yaşadıkları en şiddetli baş ağrısı" olarak tarif ederler. Subaraknoid kanama geçiren hastalarda, baş ağrısının yanında, bulantı-kusma, bilinç bulanıklğı veya bilinç kaybı, diğer sık görülen şikayet ve bulgulardır.
Tedavi
Beyin anevrizmaları
Henüz kanamamış bir anevrizma teşhis edilen hastalarda tedavi kararı, hastanın yaşı, anevrizmanın oluşturduğu şikayetler, anevrizmanın morfolojisi (yapısı/görünümü), anevrizmanın yerleşim yeri, anevrizmanın boyutları ve hastaya özel diğer tıbbı şartlar göz önüne alınarak verilir. Anevrizma patlaması sonucu beyin kanaması gelişmiş hastalarda ise, eğer anevrizma tedavi edilmezse (kapatılmazsa), hastaların yaklaşık %35’inde ilk kanamadan sonra, 30 gün içinde anevrizma tekrar patlayarak ikinci bir beyin kanamasına neden olur. Bu nedenle anevrizmaya bağlı beyin kanaması geçiren hastalar, en kısa süre içinde tedavi edilmelidir.
Anevrizma tedavisinin temel prensibi, anevrizma içine kan girişini engelleyerek (tekrar) patlama riskini ortadan kaldırmaktır. Beyin anevrizmalarının tedavisi ve endovasküler tedavi () olacak şekilde iki farklı metotla yapılabilir.
Açık cerrahi tedavi, uzman beyin cerrahları tarafından gerçekleştirilir. Açık cerrahi yöntemde kafatası açılarak anevrizmanın yerleştiği damar bulunup, damar ile anevrizma boynu arasına metal bir klip konularak anevrizma içine kan girişi engellenir.
Endovasküler tedaviler, Nöroradyoloji uzmanları tarafından kafatası açılmadan, damar içinden uygulanan yöntemlerle gerçekleştirilir. Endovasküler anevrizma tedavisi, anjiografi cihazı kullanılarak, işlemin tüm aşamaları X ışını altında izlenip, yönlendirilirek gerçekleştirilir. Günümüzde, endovasküler yöntemler, anevrizma tedavisinde ilk seçenek haline gelmiştir. Endovasküler anevrizma tedavisinde, anevrizma içine çok ince çaplı kateterlerle ulaşılıp, anevrizma kesesi "Koil" adı verilen platinden yapılmış, çok yumuşak yapıda metal tellerle doldurulur. Bu işleme anevrizmanın ‘’koillenmesi’’ adı verilir. Anevrizma kesesi, koillerle tamamen doldurulup, anevrizma içine kan girişi engellenerek tedavi gerçekleştirilir.
Aort anevrizması
Abdominal aort anevrizması tedavisinde ameliyat yapılıp yapılmaması gerektiği anevrizmanın boyutu ve neden olduğu belirtilere bağlıdır. Anevrizmanın çapı erkeklerde 5.5 cm, kadınlarda 5 cm'yi geçtiği durumlarda genellikle cerrahi işlemler tavsiye edilmektedir. Yılda 1 cm'den hızlı büyüyen ve belirtilere yol açan anevrizmalar da ameliyat gerektirebilir.
veya (EVAR) ameliyat yöntemleri arasında bulunur. Açık ameliyata göre EVAR'da kısa vadede daha az ölüm riski vardır ve hastanede daha az yatmayı gerektirir; ancak EVAR her zaman seçenekler değildir. Uzun vadeli sonuç açısından ikisi arasında fark olmadığı gözlemlenmektedir. EVAR prosedürünün uygulanması ameliyatın tekrarlanma olasılığını artırmaktadır.
Ayrıca bakınız
Kaynakça
- ^ Perrin, Michel (17 Şubat 2010). . Servier - Phlebolymphology (İngilizce). 14 Ocak 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Ocak 2020.
- ^ {{Kitap kaynağı |isbn=978-0-7020-3085-7|ad1=Brian R.|soyadı1=Walker|ad2=Nicki R|soyadı2=Colledge|ad3=Stuart H.|soyadı3=Ralston|name-list-format=vanc|başlık=Davidson's principles and practice of medicine|url=https://archive.org/details/davidsonsprincip00frcp%7Cyıl=2010%7Cyayıncı=Churchill Livingstone/Elsevier|yer=Edinburgh|sayfa=604|basım=21.21
- ^ a b Molyneux, Andrew (2005). "International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms". The Lancet. 366 (9488). doi:10.1016/S0140-6736(05)67214-5. 24 Temmuz 2009 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 12 Temmuz 2013.
- ^ Sluzewski, Menno (2003). "Endovascular Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms with Detachable Coils: Long-term Clinical and Serial Angiographic Results". Radiology. Cilt 227. ss. 720-724. doi:10.1148/radiol.2273020656.
- ^ Currie, Stuart (2011). "Endovascular treatment of intracranial aneurysms: review of current practice". Postgraduate Medical Journal. Cilt 87. ss. 41-50. doi:10.1136/pgmj.2010.105387. 4 Kasım 2011 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 12 Temmuz 2013.
- ^ Aydın, Kubilay. "Beyin anevrizmaları". 20 Aralık 2016 tarihinde kaynağından .
- ^ Aydın, Kubilay. "Endovasküler anevrizma tedavi yöntemleri". 20 Aralık 2016 tarihinde kaynağından .
- ^ a b c Kent KC (27 Kasım 2014). "Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms". The New England Journal of Medicine. 371 (22). ss. 2101-8. doi:10.1056/NEJMcp1401430. (PMID) 25427112.
- ^ Upchurch GR, Schaub TA (2006). "Abdominal aortic aneurysm". Am Fam Physician. 73 (7). ss. 1198-204. (PMID) 16623206.
- ^ Thomas DM, Hulten EA, Ellis ST, Anderson DM, Anderson N, McRae F, Malik JA, Villines TC, Slim AM (2014). "Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm in the Elective and Emergent Setting in a Pooled Population of 37,781 Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis". ISRN cardiology. Cilt 2014. s. 149243. doi:10.1155/2014/149243. (PMC) 4004021 $2. (PMID) 25006502.
- ^ Biancari F, Catania A, D'Andrea V (Kasım 2011). "Elective endovascular vs. open repair for abdominal aortic aneurysm in patients aged 80 years and older: systematic review and meta-analysis". European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 42 (5). ss. 571-6. doi:10.1016/j.ejvs.2011.07.011. (PMID) 21820922.
- ^ Paravastu SC, Jayarajasingam R, Cottam R, Palfreyman SJ, Michaels JA, Thomas SM (23 Ocak 2014). "Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm". The Cochrane database of systematic reviews. Cilt 1. ss. CD004178. doi:10.1002/14651858.CD004178.pub2. (PMID) 24453068.
- ^ Ilyas S, Shaida N, Thakor AS, Winterbottom A, Cousins C (Şubat 2015). "Endovascular aneurysm repair (EVAR) follow-up imaging: the assessment and treatment of common postoperative complications". Clinical radiology. 70 (2). ss. 183-196. doi:10.1016/j.crad.2014.09.010. (PMID) 25443774.
Dış bağlantılar
Wikimedia Commons'ta Anevrizma ile ilgili ortam dosyaları bulunmaktadır. |
- @neurIST – Integrated Biomedical Informatics for the Management of Cerebral Aneurysms2 Şubat 2007 tarihinde Wayback Machine sitesinde . (İngilizce)
- Brain aneurysm and percent packing calculator9 Mayıs 2019 tarihinde Wayback Machine sitesinde . (İngilizce)
Sınıflandırma | D |
---|---|
Dış kaynaklar |
|
wikipedia, wiki, viki, vikipedia, oku, kitap, kütüphane, kütübhane, ara, ara bul, bul, herşey, ne arasanız burada,hikayeler, makale, kitaplar, öğren, wiki, bilgi, tarih, yukle, izle, telefon için, turk, türk, türkçe, turkce, nasıl yapılır, ne demek, nasıl, yapmak, yapılır, indir, ücretsiz, ücretsiz indir, bedava, bedava indir, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, resim, müzik, şarkı, film, film, oyun, oyunlar, mobil, cep telefonu, telefon, android, ios, apple, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, pc, web, computer, bilgisayar
Anevrizma kan damarlarinin duvarinda olusan baloncuk seklindeki patolojik genislemeleri tarif eden genel tibbi tanimlamadir Beyin atardamarlari Willis poligonu ve aort anevrizmalarin en sik yerlestigi bolgelerdir Anevrizmalar bicimlerine bulunduklari bolgelere duvar yapilarina veya boyutlarina gore siniflandirilabilirler Anevrizmalar toplardamarlara kiyasla atardamarlarda cok daha sik gorulur Splenik arter anevrizmasini gosteren MR anjiografi goruntusu Anevrizmalar zayif duvar yapilari nedeni ile patlayarak olumcul kanamalara neden olabilirler Beyin anevrizmalari genellikle patlama oncesi belirti vermezler ancak patladiklari takdirde siddetli bas agrisi gorulebilir Aort anevrizmalari ise genellikle belirtisizdir Tutun ve alkol kullanimi obezite diyabet yuksek tansiyon ve kolestrol anevrizmalar icin temel risk faktorleridir Anevrizma tedavisi aktif gozlem ve yuksek tansiyon kontroluyle veya anevrizma icine kan girisinin cerrahi olarak engellenmesiyle gerceklestirilmektedir SiniflandirmaAnevrizmalar morfolojilerine gore sakuler ve fusiform olarak siniflandirilirlar Damar duvarinin belirli bir noktasindan cikip nispeten yuvarlak bir sekle sahip anevrizmalara sakuler anevrizma adi verilir Damar duvarinda ig seklinde bir genisleme seklinde olan anevrizmalar fusiform anevrizmalar olarak tanimlanir Ayrica anevrizmalar duvar yapilarina gore gercek anevrizmalar ve yalanci psodo anevrizmalar olarak siniflandirilirlar Bir gercek anevrizmanin duvar yapisi normal atardamar duvarini olusturan tum tabakalari intima media ve adventisya icerir Yalanci veya psodo anevrizmalar damar duvarinda olusan yirtilma sonucu olusur ve yalanci anevrizma duvarinda damarsal tabakalarin tumu bulunmaz Anevrizmalar ayrica bulunduklari bolgelere gore de siniflandirilabilir Beyin atardamarlari ve aort damari anevrizmalarin en sik yerlestigi bolgelerdir ancak bobrek bolgesinde de anevrizmalar meydana gelebilir Risk faktorleriDiyabet obezite hipertansiyon tutun kullanimi alkolizm yuksek kolesterol bakir eksikligi yaslanma ve ucuncul sifilis enfeksiyonlari anevrizmalar icin temel risk faktorleridir 602 Polikistik bobrek hastaligi tanisi almis hastalarda ve yakinlarinda anevrizmaya bagli subaraknoid kanama hikayesi olan kisilerde beyin anevrizma gelisme riski daha yuksektir kaynak belirtilmeli Beyin anevrizmalarinin toplumda gorulme sikligi 2 3 dur kaynak belirtilmeli MekanizmaAnevrizmalar normal bir atardamara gore cok daha zayif duvar yapisina sahip olduklari icin patlayarak hayati tehdit eden ciddi kanamalara neden olabilirler Beyin anevrizmalarinin patlamasi beyin ile beyin zari arasindaki bosluk subaraknoid bosluk icinde kanamaya neden olur Bu tip beyin kanamalari subaraknoid kanama olarak adlandirilir Semptomlar ve teshisBeyin anevrizmalarinin buyuk kismi patlamadan once belirti vermezler Beyin atardamarinda anevrizma gelismis olan hastalarin onemli bir kisminda anevrizma anevrizmaya bagli olmayan sikayetlerin arastirilmasi amaciyla yapilan manyetik rezonans goruntuleme MR bilgisayarali tomografi BT gibi tetkiklerin sonucunda tesadufi olarak bulunur Bununla birlikte ozellikle buyuk boyutlu anevrizmalar bas agrisi goz arkasinda agri hissi bulanti kusma goz kapaginda dusukluk cift veya bulanik gorme gibi sikayet ve bulgular olusturabilir Genel olarak daha once kanamamis bir beyin anevrizmasinin yillik kanama riski 1 2 dir Anevrizmaya bagli subaraknoid kanama geciren hastalarda en sik gorulen sikayet ani baslayan siddetli bas agrisidir Suabaraknoid kanama gecirmis olan hastalarin buyuk kismi bu agriyi O ana kadar yasadiklari en siddetli bas agrisi olarak tarif ederler Subaraknoid kanama geciren hastalarda bas agrisinin yaninda bulanti kusma bilinc bulaniklgi veya bilinc kaybi diger sik gorulen sikayet ve bulgulardir TedaviBeyin anevrizmalari Henuz kanamamis bir anevrizma teshis edilen hastalarda tedavi karari hastanin yasi anevrizmanin olusturdugu sikayetler anevrizmanin morfolojisi yapisi gorunumu anevrizmanin yerlesim yeri anevrizmanin boyutlari ve hastaya ozel diger tibbi sartlar goz onune alinarak verilir Anevrizma patlamasi sonucu beyin kanamasi gelismis hastalarda ise eger anevrizma tedavi edilmezse kapatilmazsa hastalarin yaklasik 35 inde ilk kanamadan sonra 30 gun icinde anevrizma tekrar patlayarak ikinci bir beyin kanamasina neden olur Bu nedenle anevrizmaya bagli beyin kanamasi geciren hastalar en kisa sure icinde tedavi edilmelidir Anevrizma tedavisinin temel prensibi anevrizma icine kan girisini engelleyerek tekrar patlama riskini ortadan kaldirmaktir Beyin anevrizmalarinin tedavisi ve endovaskuler tedavi olacak sekilde iki farkli metotla yapilabilir Acik cerrahi tedavi uzman beyin cerrahlari tarafindan gerceklestirilir Acik cerrahi yontemde kafatasi acilarak anevrizmanin yerlestigi damar bulunup damar ile anevrizma boynu arasina metal bir klip konularak anevrizma icine kan girisi engellenir Endovaskuler tedaviler Nororadyoloji uzmanlari tarafindan kafatasi acilmadan damar icinden uygulanan yontemlerle gerceklestirilir Endovaskuler anevrizma tedavisi anjiografi cihazi kullanilarak islemin tum asamalari X isini altinda izlenip yonlendirilirek gerceklestirilir Gunumuzde endovaskuler yontemler anevrizma tedavisinde ilk secenek haline gelmistir Endovaskuler anevrizma tedavisinde anevrizma icine cok ince capli kateterlerle ulasilip anevrizma kesesi Koil adi verilen platinden yapilmis cok yumusak yapida metal tellerle doldurulur Bu isleme anevrizmanin koillenmesi adi verilir Anevrizma kesesi koillerle tamamen doldurulup anevrizma icine kan girisi engellenerek tedavi gerceklestirilir Aort anevrizmasi Abdominal aort anevrizmasi tedavisinde ameliyat yapilip yapilmamasi gerektigi anevrizmanin boyutu ve neden oldugu belirtilere baglidir Anevrizmanin capi erkeklerde 5 5 cm kadinlarda 5 cm yi gectigi durumlarda genellikle cerrahi islemler tavsiye edilmektedir Yilda 1 cm den hizli buyuyen ve belirtilere yol acan anevrizmalar da ameliyat gerektirebilir veya EVAR ameliyat yontemleri arasinda bulunur Acik ameliyata gore EVAR da kisa vadede daha az olum riski vardir ve hastanede daha az yatmayi gerektirir ancak EVAR her zaman secenekler degildir Uzun vadeli sonuc acisindan ikisi arasinda fark olmadigi gozlemlenmektedir EVAR prosedurunun uygulanmasi ameliyatin tekrarlanma olasiligini artirmaktadir Ayrica bakinizAbdominal aort anevrizmasiKaynakca Perrin Michel 17 Subat 2010 Servier Phlebolymphology Ingilizce 14 Ocak 2020 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Ocak 2020 Kitap kaynagi isbn 978 0 7020 3085 7 ad1 Brian R soyadi1 Walker ad2 Nicki R soyadi2 Colledge ad3 Stuart H soyadi3 Ralston name list format vanc baslik Davidson s principles and practice of medicine url https archive org details davidsonsprincip00frcp 7Cyil 2010 7Cyayinci Churchill Livingstone Elsevier yer Edinburgh sayfa 604 basim 21 21 a b Molyneux Andrew 2005 International subarachnoid aneurysm trial ISAT of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms The Lancet 366 9488 doi 10 1016 S0140 6736 05 67214 5 24 Temmuz 2009 tarihinde kaynagindan Erisim tarihi 12 Temmuz 2013 Sluzewski Menno 2003 Endovascular Treatment of Ruptured Intracranial Aneurysms with Detachable Coils Long term Clinical and Serial Angiographic Results Radiology Cilt 227 ss 720 724 doi 10 1148 radiol 2273020656 Currie Stuart 2011 Endovascular treatment of intracranial aneurysms review of current practice Postgraduate Medical Journal Cilt 87 ss 41 50 doi 10 1136 pgmj 2010 105387 4 Kasim 2011 tarihinde kaynagindan Erisim tarihi 12 Temmuz 2013 Aydin Kubilay Beyin anevrizmalari 20 Aralik 2016 tarihinde kaynagindan Aydin Kubilay Endovaskuler anevrizma tedavi yontemleri 20 Aralik 2016 tarihinde kaynagindan a b c Kent KC 27 Kasim 2014 Clinical practice Abdominal aortic aneurysms The New England Journal of Medicine 371 22 ss 2101 8 doi 10 1056 NEJMcp1401430 PMID 25427112 Upchurch GR Schaub TA 2006 Abdominal aortic aneurysm Am Fam Physician 73 7 ss 1198 204 PMID 16623206 Thomas DM Hulten EA Ellis ST Anderson DM Anderson N McRae F Malik JA Villines TC Slim AM 2014 Open versus Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysm in the Elective and Emergent Setting in a Pooled Population of 37 781 Patients A Systematic Review and Meta Analysis ISRN cardiology Cilt 2014 s 149243 doi 10 1155 2014 149243 PMC 4004021 2 PMID 25006502 KB1 bakim Birden fazla ad yazar listesi link Biancari F Catania A D Andrea V Kasim 2011 Elective endovascular vs open repair for abdominal aortic aneurysm in patients aged 80 years and older systematic review and meta analysis European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 42 5 ss 571 6 doi 10 1016 j ejvs 2011 07 011 PMID 21820922 KB1 bakim Birden fazla ad yazar listesi link Paravastu SC Jayarajasingam R Cottam R Palfreyman SJ Michaels JA Thomas SM 23 Ocak 2014 Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm The Cochrane database of systematic reviews Cilt 1 ss CD004178 doi 10 1002 14651858 CD004178 pub2 PMID 24453068 KB1 bakim Birden fazla ad yazar listesi link Ilyas S Shaida N Thakor AS Winterbottom A Cousins C Subat 2015 Endovascular aneurysm repair EVAR follow up imaging the assessment and treatment of common postoperative complications Clinical radiology 70 2 ss 183 196 doi 10 1016 j crad 2014 09 010 PMID 25443774 KB1 bakim Birden fazla ad yazar listesi link Dis baglantilarWikimedia Commons ta Anevrizma ile ilgili ortam dosyalari bulunmaktadir neurIST Integrated Biomedical Informatics for the Management of Cerebral Aneurysms2 Subat 2007 tarihinde Wayback Machine sitesinde Ingilizce Brain aneurysm and percent packing calculator9 Mayis 2019 tarihinde Wayback Machine sitesinde Ingilizce SiniflandirmaDICD 10 I72ICD 9 CM 442MeSH D000783DiseasesDB 15088Dis kaynaklarMedlinePlus 001122