Kök neden analizi (KNN), bilim ve mühendislikte, yanlışların veya sıkıntıların başlıca sebeplerini belirlemek için kullanılan bir problem çözme yöntemidir. BT operasyonlarında, telekomünikasyonda, endüstriyel süreç kontrolünde, kaza analizinde (örneğin havacılıkta, demiryolu ulaşımında veya nükleer tesislerde), tıpta (tıbbi teşhis için), sağlık endüstrisinde (örneğin epidemiyoloji için) vb. alanlarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
KNN dört adıma ayrılabilir:
- Problemi net bir şekilde tanımlayın ve tanımlayın.
- Normal durumdan sorunun oluştuğu ana kadar bir zaman çizelgesi oluşturun.
- Kök neden ile diğer nedensel faktörler arasında ayrım yapın (örneğin, olay korelasyonunu kullanarak).
- Kök neden ve sorun arasında nedensel bir grafik oluşturun.
KNN genellikle, sorunun tekrarlanmasını engel olmak için düzeltici eylemlerin gerçekleştirildiği bir iyileştirme sürecine girdi görevi görmektedir. Bu işlemin adı bir uygulama etki alanından diğerine değişmektedir. ISO/IEC 31010'a göre KNN, beş neden, arıza biçimi ve etkileri analizi, arıza ağacı analizi, ıshikawa diyagramı ve pareto analizi tekniklerini içerebilmektedir.
Tanımlar
Bilim ve mühendislikte, arızaları onarmanın ve sorunları çözmenin temelinden iki yolu vardır.
Reaktif yönetim, problem ortaya çıktıktan sonra belirtileri tedavi ederek hızlı bir şekilde tepki vermeyi içermektedir. Bu yönetim türü, reaktif sistemler, kendi kendini uyarlayan sistemler, kendi kendini organize eden sistemler ve karmaşık uyarlanabilir sistemler tarafından uygulanmaktadır. Buradaki amaç, hızlı tepki vermek ve sorunun etkilerini en kısa sürede hafifletmektir.
Proaktif yönetim ise problemlerin oluşmasını engellemeyi içerir. Bu amaç için, tasarımdaki iyi uygulamalardan, daha önce meydana gelen sorunları ayrıntılı olarak analiz etmeye ve bir daha asla tekrarlanmamasını sağlamak için harekete geçmeye kadar birçok teknik kullanılabilmektedir. Burada hız, teşhisin doğruluğu ve kesinliği kadar önemli değildir. Odak noktası, sorunun etkilerinden ziyade gerçek nedenini ele almaktır.
Kök neden analizi, proaktif yönetimde genellikle bir sorunun temel nedenini, yani o sorunun ana nedeni olan faktörü belirlemek için kullanılmaktadır.
Kök nedene tekil biçimde atıfta bulunmak gelenekseldir. Ancak bir veya birkaç faktör aslında incelenen sorunun kök nedenini/nedenlerini oluşturabilmektedir.
Bir faktör, ortadan kaldırılması sorunun tekrarlanmasını engelliyorsa, sorunun temel nedeni olarak kabul edilmektedir. Tersine nedensel bir faktör, bir olayın sonucunu etkileyen, ancak temel neden olmayan bir faktördür. Nedensel bir faktörü ortadan kaldırmak bir sonuca fayda sağlayabilse de, tekrarını kesin olarak engellemez.
Örnek
Aşırı yüklendiği ve sigortası attığı için duran bir makineyle ilgili bir soruşturma hayal edin. Araştırma, yeterince yağlanmayan bir yatağa sahip olduğu için makinenin aşırı yüklendiğini göstermektedir. Araştırma daha da ilerler ve otomatik yağlama mekanizmasının yeterince pompalamayan bir pompaya sahip olduğunu, dolayısıyla yağlama eksikliğini ortaya çıkarmaktadır. Pompanın incelenmesi, aşınmış bir şafta sahip olduğunu göstermektedir. Milin neden aşındığının araştırılması, metal hurdanın pompaya girmesini önleyecek yeterli bir mekanizma olmadığını keşfeder. Bu, hurdanın pompaya girmesini ve ona zarar vermesini sağlamıştır.
Bu nedenle sorunun görünen temel nedeni, metal hurdanın yağlama sistemini kirletebilmesidir. Bu sorunu düzeltmek, tüm olay dizisinin tekrarlanmasını engellemelidir. Metal hurdanın sisteme girmesini önleyecek bir filtre yoksa gerçek kök neden bir tasarım sorunu olabilmektedir. Veya rutin denetim eksikliği nedeniyle tıkanmış bir filtresi varsa, asıl temel neden bir bakım sorunudur.
Bunu, temel nedeni bulmayan bir araştırmayla karşılaştırın: sigortanın, yatağın veya yağlama pompasının değiştirilmesi, yüksek olasılıkla makinenin bir süreliğine tekrar çalışmasına müsaade edecektir. Ancak, temel neden ortadan kaldırılıncaya kadar sorunun yeniden ortaya çıkma riski vardır.
Maliyet fayda analizi
Yukarıdakiler maliyet/fayda analizini içermez: bir veya daha fazla makineyi değiştirmenin, bir filtreye sahip olmanın maliyeti, sigorta değiştirilene kadar arıza süresinin maliyetini aşıyor mu? Bu duruma bazen tedavi, hastalıktan daha kötü denilmektedir. Tedavinin hastalıktan daha kötü olması sorununu açıklamaya yardımcı olabilecek, ilgisiz bir maliyet/fayda analizi eksikliği, nüfus azalmasının iddia edilen bazı faydaları arasındaki ödünleşimdir; bu da kısa vadede emeklilik/emeklilik sistemlerine daha az ödeyici sağlamaktadır. Nüfusun durdurulması, daha fazla okul inşa etmenin maliyetini karşılamak için daha yüksek vergilere duyulan ihtiyacı kabul ederken azalmaktadır.
Uygulama alanları
Kök neden analizi birçok uygulama alanında kullanılmaktadır.
İmalat ve endüstriyel süreç kontrolü
Yukarıdaki örnek, KNN'nın üretimde nasıl kullanılabileceğini göstermektedir. KNN ayrıca endüstriyel proses kontrolünde rutin olarak kullanılmaktadır, örn. kimyasalların üretimini kontrol etmek (kalite kontrol).
KNN, mühendislik ve bakımda arıza analizi için de kullanılmaktadır.
BT ve telekomünikasyon
Kök neden analizi, ciddi sorunların temel nedenlerini tespit etmek için BT ve telekomünikasyonda sıklıkla kullanılmaktadır. Örneğin, ITIL hizmet yönetimi çerçevesinde, olay yönetiminin amacı, hatalı bir BT hizmetini mümkün olan en kısa sürede sürdürmektir (reaktif yönetim), sorun yönetimi ise yinelenen sorunları kök nedenlerini ele alarak (proaktif yönetim) temelli olarak çözmekle ilgilenmektedir.
Diğer bir örnek, güvenlik ihlallerini araştırmak için genellikle kök neden analizinin kullanıldığı bilgisayar güvenliği olay yönetimi sürecidir.
KNN, iş süreçlerindeki hataları analiz etmek için iş faaliyeti izleme ve karmaşık olay işleme ile birlikte de kullanılmaktadır.
Sağlık ve güvenlik
Sağlık ve güvenlik alanlarında, KNN, nedensel çıkarsama yöntemlerinin sıklıkla klinik ve istatistiksel uzmanlık gerektirdiği tıpta (tanı) ve epidemiyolojide (örneğin, bulaşıcı bir hastalığın kaynağını belirlemek için) rutin olarak kullanılır. süreçler.
KNN ayrıca çevre biliminde (örneğin çevresel felaketleri analiz etmek için), kaza analizinde (havacılık ve demiryolu endüstrisi) ve iş güvenliği ve sağlığında da kullanılmaktadır. Tıbbi cihaz, ilaç, gıda ve diyet takviyelerinin üretiminde kök neden analizi yasal bir gerekliliktir.
Sistem analizi
KNN ayrıca değişiklik yönetimi, risk yönetimi ve sistem analizinde de kullanılmaktadır.
Genel ilkeler
Çeşitli kök neden analizi okulları arasındaki farklı yaklaşımlara ve her uygulama alanının özelliklerine rağmen, KNN genellikle aynı dört adımı izler:
- Tanımlama ve açıklama: Etkili sorun bildirimleri ve olay açıklamaları (örneğin başarısızlıklar gibi) yararlıdır ve genellikle uygun kök neden analizlerinin yürütülmesini sağlamak için gereklidir.
- Kronoloji: KNN, katkıda bulunan (nedensel) faktörler, temel neden ve araştırılan sorun arasındaki ilişkileri anlamak için bir olaylar dizisi veya zaman çizelgesi oluşturmalıdır.
- Ayırt etme: Bu olay dizisini, sorunun doğası, büyüklüğü, yeri ve zamanlaması ile ve muhtemelen daha önce analiz edilmiş problemlerin bir kütüphanesi ile ilişkilendirerek, KNN, araştırmacının/araştırmacıların temel neden arasında ayrım yapmasını sağlamalıdır. Nedensel faktörler ve nedensel olmayan faktörlerdir. Kök nedenleri bulmanın bir yolu, hiyerarşik kümeleme ve veri madenciliği çözümlerini (graf-teori tabanlı veri madenciliği gibi) kullanmaktır. Bir diğeri, vaka temelli muhakeme araçlarını kullanarak vaka kitaplıklarında saklanan geçmiş durumlarla incelenen durumu karşılaştırmaktır.
- Nedensel grafik oluşturma: Son olarak, araştırmacı, olay dizilerinden sorunu açıklayan önemli olayların bir devamını çıkarabilmeli ve bunu bir nedensel grafiğe dönüştürebilmelidir.
Etkili olması için kök neden analizi sistematik olarak yapılmalıdır. Genellikle bir ekip çalışması gereklidir. Örneğin, hava aracı kazası analizleri için, soruşturmanın sonuçları ve tespit edilen temel nedenler, belgelenmiş kanıtlarla desteklenmelidir.
Düzeltici faaliyetlere geçiş
KNN'nın amacı, sorunun temel nedenini belirlemektir. Sonraki adım, KNN sırasında belirlenen temel nedeni ele almak için uzun vadeli düzeltici eylemleri başlatmak ve sorunun yeniden ortaya çıkmamasını sağlamaktır. Ancak bir sorunu düzeltmek resmi olarak KNN'nın bir parçası değildir. Bunlar, BT ve telekomünikasyonda arıza yönetimi, mühendislikte onarım, havacılıkta iyileştirme, ekolojide çevresel iyileştirme, tıpta terapi vb. olarak bilinen bir problem çözme sürecindeki farklı adımlardır.
Zorluklar
Spesifik problemlerin özelliklerini araştırmadan, birkaç genel koşul, KNN'yi ilk bakışta göründüğünden daha zor hale getirebilmektedir.
İlk olarak, önemli bilgiler genellikle eksiktir çünkü pratikte her şeyi izlemek ve tüm izleme verilerini uzun süre saklamak genellikle mümkün değildir.
İkincisi, veri ve kanıt toplamak ve bunları olayların zaman çizelgesi boyunca nihai soruna kadar sınıflandırmak önemsiz olabilmektedir. Örneğin telekomünikasyonda, dağıtılmış izleme sistemleri tipik olarak günde bir milyon ile bir milyar arasında olayı yönetir. Bu kadar alakasız olay yığını içinde birkaç alakalı olay bulmak, samanlıkta atasözü iğnesini bulmaktır.
Üçüncüsü, belirli bir problem için birden fazla kök neden olabilmektedir ve bu çokluk nedensel grafiğin oluşturulmasını çok zorlaştırabilmektedir.
Dördüncüsü, nedensel grafiklerin çoğu zaman birçok düzeyi vardır ve kök neden analizi, araştırmacının gözünde "kök" olan bir düzeyde sona ermektedir. Endüstriyel proses kontrolünde yukarıdaki örneğe tekrar bakıldığında, daha derin bir araştırma, tesisteki bakım prosedürlerinin, yağlama alt sisteminin her iki yılda bir periyodik muayenesini içerdiğini, mevcut yağlama alt sistemi satıcısının ürününün ise 6 aylık bir süre belirttiğini ortaya çıkarabilmektedir. Satıcıları değiştirmek, yönetimin paradan tasarruf etme arzusundan ve değişikliğin bakım prosedürleri üzerindeki etkisi konusunda mühendislik personeline danışmamaktan kaynaklanmış olabilmektedir. Bu nedenle, yukarıda gösterilen "kök neden", belirtilen tekrarlamayı engellemiş olsa da, diğer makineleri etkileyen diğer – belki de daha ciddi – arızaları engelleyemez.
Kaynakça
- ^ Wilson, Paul F. (1993). Root cause analysis : a tool for total quality management. Larry D. Dell, Gaylord F. Anderson. Milwaukee, Wis.: ASQC Quality Press. ISBN . OCLC 26053050.
- ^ Kassema, Jacob. "Problem Solving Tools And Techniques: For IT Services Delivery". Elsevier BV (İngilizce). 14 Temmuz 2021 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . Department of Enterprise Services (İngilizce). 26 Nisan 2016. 18 Kasım 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . rootcauseanalysis.com. 6 Aralık 1998 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . www.apollorootcause.com. 22 Nisan 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . www.osha.gov. İş Güvenliği ve Sağlığı İdaresi. 19 Ekim 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . www.nfpa.org. 14 Ağustos 2020 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . www.osha.gov. 4 Ekim 2000 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . web.archive.org. 17 Kasım 2017. 17 Kasım 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
- ^ . web.archive.org. 8 Nisan 2016. 8 Nisan 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Temmuz 2021.
wikipedia, wiki, viki, vikipedia, oku, kitap, kütüphane, kütübhane, ara, ara bul, bul, herşey, ne arasanız burada,hikayeler, makale, kitaplar, öğren, wiki, bilgi, tarih, yukle, izle, telefon için, turk, türk, türkçe, turkce, nasıl yapılır, ne demek, nasıl, yapmak, yapılır, indir, ücretsiz, ücretsiz indir, bedava, bedava indir, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, resim, müzik, şarkı, film, film, oyun, oyunlar, mobil, cep telefonu, telefon, android, ios, apple, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, pc, web, computer, bilgisayar
Kok neden analizi KNN bilim ve muhendislikte yanlislarin veya sikintilarin baslica sebeplerini belirlemek icin kullanilan bir problem cozme yontemidir BT operasyonlarinda telekomunikasyonda endustriyel surec kontrolunde kaza analizinde ornegin havacilikta demiryolu ulasiminda veya nukleer tesislerde tipta tibbi teshis icin saglik endustrisinde ornegin epidemiyoloji icin vb alanlarda yaygin olarak kullanilmaktadir KNN dort adima ayrilabilir Problemi net bir sekilde tanimlayin ve tanimlayin Normal durumdan sorunun olustugu ana kadar bir zaman cizelgesi olusturun Kok neden ile diger nedensel faktorler arasinda ayrim yapin ornegin olay korelasyonunu kullanarak Kok neden ve sorun arasinda nedensel bir grafik olusturun KNN genellikle sorunun tekrarlanmasini engel olmak icin duzeltici eylemlerin gerceklestirildigi bir iyilestirme surecine girdi gorevi gormektedir Bu islemin adi bir uygulama etki alanindan digerine degismektedir ISO IEC 31010 a gore KNN bes neden ariza bicimi ve etkileri analizi ariza agaci analizi ishikawa diyagrami ve pareto analizi tekniklerini icerebilmektedir TanimlarBilim ve muhendislikte arizalari onarmanin ve sorunlari cozmenin temelinden iki yolu vardir Reaktif yonetim problem ortaya ciktiktan sonra belirtileri tedavi ederek hizli bir sekilde tepki vermeyi icermektedir Bu yonetim turu reaktif sistemler kendi kendini uyarlayan sistemler kendi kendini organize eden sistemler ve karmasik uyarlanabilir sistemler tarafindan uygulanmaktadir Buradaki amac hizli tepki vermek ve sorunun etkilerini en kisa surede hafifletmektir Proaktif yonetim ise problemlerin olusmasini engellemeyi icerir Bu amac icin tasarimdaki iyi uygulamalardan daha once meydana gelen sorunlari ayrintili olarak analiz etmeye ve bir daha asla tekrarlanmamasini saglamak icin harekete gecmeye kadar bircok teknik kullanilabilmektedir Burada hiz teshisin dogrulugu ve kesinligi kadar onemli degildir Odak noktasi sorunun etkilerinden ziyade gercek nedenini ele almaktir Kok neden analizi proaktif yonetimde genellikle bir sorunun temel nedenini yani o sorunun ana nedeni olan faktoru belirlemek icin kullanilmaktadir Kok nedene tekil bicimde atifta bulunmak gelenekseldir Ancak bir veya birkac faktor aslinda incelenen sorunun kok nedenini nedenlerini olusturabilmektedir Bir faktor ortadan kaldirilmasi sorunun tekrarlanmasini engelliyorsa sorunun temel nedeni olarak kabul edilmektedir Tersine nedensel bir faktor bir olayin sonucunu etkileyen ancak temel neden olmayan bir faktordur Nedensel bir faktoru ortadan kaldirmak bir sonuca fayda saglayabilse de tekrarini kesin olarak engellemez Ornek Asiri yuklendigi ve sigortasi attigi icin duran bir makineyle ilgili bir sorusturma hayal edin Arastirma yeterince yaglanmayan bir yataga sahip oldugu icin makinenin asiri yuklendigini gostermektedir Arastirma daha da ilerler ve otomatik yaglama mekanizmasinin yeterince pompalamayan bir pompaya sahip oldugunu dolayisiyla yaglama eksikligini ortaya cikarmaktadir Pompanin incelenmesi asinmis bir safta sahip oldugunu gostermektedir Milin neden asindiginin arastirilmasi metal hurdanin pompaya girmesini onleyecek yeterli bir mekanizma olmadigini kesfeder Bu hurdanin pompaya girmesini ve ona zarar vermesini saglamistir Bu nedenle sorunun gorunen temel nedeni metal hurdanin yaglama sistemini kirletebilmesidir Bu sorunu duzeltmek tum olay dizisinin tekrarlanmasini engellemelidir Metal hurdanin sisteme girmesini onleyecek bir filtre yoksa gercek kok neden bir tasarim sorunu olabilmektedir Veya rutin denetim eksikligi nedeniyle tikanmis bir filtresi varsa asil temel neden bir bakim sorunudur Bunu temel nedeni bulmayan bir arastirmayla karsilastirin sigortanin yatagin veya yaglama pompasinin degistirilmesi yuksek olasilikla makinenin bir sureligine tekrar calismasina musaade edecektir Ancak temel neden ortadan kaldirilincaya kadar sorunun yeniden ortaya cikma riski vardir Maliyet fayda analizi Yukaridakiler maliyet fayda analizini icermez bir veya daha fazla makineyi degistirmenin bir filtreye sahip olmanin maliyeti sigorta degistirilene kadar ariza suresinin maliyetini asiyor mu Bu duruma bazen tedavi hastaliktan daha kotu denilmektedir Tedavinin hastaliktan daha kotu olmasi sorununu aciklamaya yardimci olabilecek ilgisiz bir maliyet fayda analizi eksikligi nufus azalmasinin iddia edilen bazi faydalari arasindaki odunlesimdir bu da kisa vadede emeklilik emeklilik sistemlerine daha az odeyici saglamaktadir Nufusun durdurulmasi daha fazla okul insa etmenin maliyetini karsilamak icin daha yuksek vergilere duyulan ihtiyaci kabul ederken azalmaktadir Uygulama alanlariKok neden analizi bircok uygulama alaninda kullanilmaktadir Imalat ve endustriyel surec kontrolu Yukaridaki ornek KNN nin uretimde nasil kullanilabilecegini gostermektedir KNN ayrica endustriyel proses kontrolunde rutin olarak kullanilmaktadir orn kimyasallarin uretimini kontrol etmek kalite kontrol KNN muhendislik ve bakimda ariza analizi icin de kullanilmaktadir BT ve telekomunikasyon Kok neden analizi ciddi sorunlarin temel nedenlerini tespit etmek icin BT ve telekomunikasyonda siklikla kullanilmaktadir Ornegin ITIL hizmet yonetimi cercevesinde olay yonetiminin amaci hatali bir BT hizmetini mumkun olan en kisa surede surdurmektir reaktif yonetim sorun yonetimi ise yinelenen sorunlari kok nedenlerini ele alarak proaktif yonetim temelli olarak cozmekle ilgilenmektedir Diger bir ornek guvenlik ihlallerini arastirmak icin genellikle kok neden analizinin kullanildigi bilgisayar guvenligi olay yonetimi surecidir KNN is sureclerindeki hatalari analiz etmek icin is faaliyeti izleme ve karmasik olay isleme ile birlikte de kullanilmaktadir Saglik ve guvenlik Saglik ve guvenlik alanlarinda KNN nedensel cikarsama yontemlerinin siklikla klinik ve istatistiksel uzmanlik gerektirdigi tipta tani ve epidemiyolojide ornegin bulasici bir hastaligin kaynagini belirlemek icin rutin olarak kullanilir surecler KNN ayrica cevre biliminde ornegin cevresel felaketleri analiz etmek icin kaza analizinde havacilik ve demiryolu endustrisi ve is guvenligi ve sagliginda da kullanilmaktadir Tibbi cihaz ilac gida ve diyet takviyelerinin uretiminde kok neden analizi yasal bir gerekliliktir Sistem analizi KNN ayrica degisiklik yonetimi risk yonetimi ve sistem analizinde de kullanilmaktadir Genel ilkelerCesitli kok neden analizi okullari arasindaki farkli yaklasimlara ve her uygulama alaninin ozelliklerine ragmen KNN genellikle ayni dort adimi izler Tanimlama ve aciklama Etkili sorun bildirimleri ve olay aciklamalari ornegin basarisizliklar gibi yararlidir ve genellikle uygun kok neden analizlerinin yurutulmesini saglamak icin gereklidir Kronoloji KNN katkida bulunan nedensel faktorler temel neden ve arastirilan sorun arasindaki iliskileri anlamak icin bir olaylar dizisi veya zaman cizelgesi olusturmalidir Ayirt etme Bu olay dizisini sorunun dogasi buyuklugu yeri ve zamanlamasi ile ve muhtemelen daha once analiz edilmis problemlerin bir kutuphanesi ile iliskilendirerek KNN arastirmacinin arastirmacilarin temel neden arasinda ayrim yapmasini saglamalidir Nedensel faktorler ve nedensel olmayan faktorlerdir Kok nedenleri bulmanin bir yolu hiyerarsik kumeleme ve veri madenciligi cozumlerini graf teori tabanli veri madenciligi gibi kullanmaktir Bir digeri vaka temelli muhakeme araclarini kullanarak vaka kitapliklarinda saklanan gecmis durumlarla incelenen durumu karsilastirmaktir Nedensel grafik olusturma Son olarak arastirmaci olay dizilerinden sorunu aciklayan onemli olaylarin bir devamini cikarabilmeli ve bunu bir nedensel grafige donusturebilmelidir Etkili olmasi icin kok neden analizi sistematik olarak yapilmalidir Genellikle bir ekip calismasi gereklidir Ornegin hava araci kazasi analizleri icin sorusturmanin sonuclari ve tespit edilen temel nedenler belgelenmis kanitlarla desteklenmelidir Duzeltici faaliyetlere gecis KNN nin amaci sorunun temel nedenini belirlemektir Sonraki adim KNN sirasinda belirlenen temel nedeni ele almak icin uzun vadeli duzeltici eylemleri baslatmak ve sorunun yeniden ortaya cikmamasini saglamaktir Ancak bir sorunu duzeltmek resmi olarak KNN nin bir parcasi degildir Bunlar BT ve telekomunikasyonda ariza yonetimi muhendislikte onarim havacilikta iyilestirme ekolojide cevresel iyilestirme tipta terapi vb olarak bilinen bir problem cozme surecindeki farkli adimlardir ZorluklarSpesifik problemlerin ozelliklerini arastirmadan birkac genel kosul KNN yi ilk bakista gorundugunden daha zor hale getirebilmektedir Ilk olarak onemli bilgiler genellikle eksiktir cunku pratikte her seyi izlemek ve tum izleme verilerini uzun sure saklamak genellikle mumkun degildir Ikincisi veri ve kanit toplamak ve bunlari olaylarin zaman cizelgesi boyunca nihai soruna kadar siniflandirmak onemsiz olabilmektedir Ornegin telekomunikasyonda dagitilmis izleme sistemleri tipik olarak gunde bir milyon ile bir milyar arasinda olayi yonetir Bu kadar alakasiz olay yigini icinde birkac alakali olay bulmak samanlikta atasozu ignesini bulmaktir Ucuncusu belirli bir problem icin birden fazla kok neden olabilmektedir ve bu cokluk nedensel grafigin olusturulmasini cok zorlastirabilmektedir Dorduncusu nedensel grafiklerin cogu zaman bircok duzeyi vardir ve kok neden analizi arastirmacinin gozunde kok olan bir duzeyde sona ermektedir Endustriyel proses kontrolunde yukaridaki ornege tekrar bakildiginda daha derin bir arastirma tesisteki bakim prosedurlerinin yaglama alt sisteminin her iki yilda bir periyodik muayenesini icerdigini mevcut yaglama alt sistemi saticisinin urununun ise 6 aylik bir sure belirttigini ortaya cikarabilmektedir Saticilari degistirmek yonetimin paradan tasarruf etme arzusundan ve degisikligin bakim prosedurleri uzerindeki etkisi konusunda muhendislik personeline danismamaktan kaynaklanmis olabilmektedir Bu nedenle yukarida gosterilen kok neden belirtilen tekrarlamayi engellemis olsa da diger makineleri etkileyen diger belki de daha ciddi arizalari engelleyemez Kaynakca Wilson Paul F 1993 Root cause analysis a tool for total quality management Larry D Dell Gaylord F Anderson Milwaukee Wis ASQC Quality Press ISBN 0 87389 163 5 OCLC 26053050 Kassema Jacob Problem Solving Tools And Techniques For IT Services Delivery Elsevier BV Ingilizce 14 Temmuz 2021 tarihinde kaynagindan Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 Department of Enterprise Services Ingilizce 26 Nisan 2016 18 Kasim 2016 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 rootcauseanalysis com 6 Aralik 1998 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 www apollorootcause com 22 Nisan 2020 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 www osha gov Is Guvenligi ve Sagligi Idaresi 19 Ekim 2020 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 www nfpa org 14 Agustos 2020 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 www osha gov 4 Ekim 2000 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 web archive org 17 Kasim 2017 17 Kasim 2017 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021 web archive org 8 Nisan 2016 8 Nisan 2016 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 14 Temmuz 2021