Lomber disk hastalığı

Bel fıtığı, bel bölgesi omurları arasında yer alan disk adlı yapının sinirlerin ve omuriliğin geçtiği kanala doğru yer değiştirmesi sonucu çıkan ağrılı durumların tümüne verilen tanımlamadır. Lomber disk hastalığı fizik tedavi ve rehabilitasyon, nöroşirurji ve algoloji bölümlerinin çalışma sahası içindedir.

Bel fıtığı
Uzmanlık	Beyin ve sinir cerrahisi

Belde yer alan vücudun temel iskelet yapısını (omurga - columna vertebralis) oluşturan omur denen kemik yapıların (vertebra) arasında destek görevi yapan, hareketlerde sürtünmeyi en aza indiren diskal yapı zamanla dejenere olabileceği gibi, ters hareket, ağır kaldırma ve benzeri nedenlerle yerinden oynayabilir. Her iki omur arasından çıkarak özellikle bacaklara doğru ilerleyen sinirler bu diskal yapının yer değiştirmesi nedeni ile baskı altında kalabilirler. Sonuç olarak bacaklarda ağrı, uyuşma, kuvvetsizlik gibi problemler oluşabilir. İleri evre hastalıkta ani idrar kaçırma problemleri dahi oluşabilir.

Tanı ve tedavide esas olan klinik muayenedir. Klinik muayene bulgularının desteklenmesi ve ayırıcı tanı için MR görüntüleme en önemli tanı aracıdır. Bacakta ve ayakta güç kaybı gelişen vakalarda hastalığın gidişatını değerlendirmede EMG yardımcı olur.

Patofizyoloji

Bel fıtığı

Vertebra arasındaki diskler (İntervertebral diskler) zamanla değişikliklere uğrayabilir. Bu süreçte yıpranma ve yarıklanmalar oluşmaya başlar. Bel fıtığındaki bel ağrısının sebebi bu değişikliklerdir. Daha sonra disk kapsülünde ((anulus fibrosus)) meydana gelen yırtılmalar sonrasında disk üzerindeki yüklenmelere bağlı disk içeriği yani (nucleus pulposus) fıtıklaşarak çıktığı taraftaki sinir köküne bası uygulamaya başlar. Bunun sonucunda radiküler ağrı olarak isimlendirilen ve belden bacağa yayılan ağrı olur. Fıtığın oluştuğu omurga seviyesine bağlı ağrının yayılımı farklılık gösterebilir. Sadece kalça ile sınırlı kalabileceği gibi ayak parmaklarına kadar yayılan ağrılar meydana gelebilir. Ayrıca bazı fıtıklar cauda equina sendromu’na ve düşük ayak (drop foot) olarak tanımlanan nörolojik kayıplara sebep olabilir. Bu iki durum acil cerrahi girişim gerektirir.

Disk hernisinin şematizasyonu ve MRG görüntüleri

Spinal disk fıtıklaşmalarının çoğu lomber omurgada oluşur (%95 L4–L5 veya L5–S1'de). İkinci en yaygın bölge servikal bölgedir (C5–C6, C6–C7). Torasik bölgesi vakaların yalnızca %1-2'sini oluşturur. Fıtıklar genellikle postero-lateral olarak, annulus fibrosusun nispeten ince olduğu ve posterior veya anterior longitudinal ligament tarafından takviye edilmediği yerlerde olur. Servikal omurgada, iki omur arasındaki semptomatik bir postero-yanal fıtıklaşma, o taraftaki o iki omur arasındaki spinal kanaldan çıkan siniri sıkıştırır. Bu nedenle, örneğin, C5 ve C6 omurları arasındaki diskin sağ postero-lateral fıtıklaşması, sağ C6 omurilik sinirini etkiler. Ancak omuriliğin geri kalanı farklı şekilde yönlendirilmiştir bu nedenle iki omur arasındaki semptomatik bir postero-lateral fıtıklaşma, bir sonraki omurlar arası seviyeden çıkan siniri sıkıştırır.

Lomber disk fıtıklaşmaları sırtta, çoğunlukla dördüncü ve beşinci lomber vertebral cisimler arasında veya beşinci ve sakrum arasında olur. Burada semptomlar bel, kalça, uyluk, anal/genital bölgede (perineal sinir aracılığıyla) hissedilebilir ve ayak ve/veya ayak parmağına yayılabilir. Siyatik siniri en sık etkilenen sinirdir ve siyatik belirtilerine neden olur. Femoral sinir de etkilenebilir ve hastanın bir veya iki bacakta ve hatta ayaklarda uyuşma, karıncalanma hissi veya kalça ve bacaklarda yanma hissine neden olabilir. Bel bölgesindeki fıtık çoğu zaman diskin altından çıkan sinir köküne bası yapar. Bu nedenle, L4-5 diskinin fıtıklaşması, sadece fıtık posterolateral ise L5 sinir köküne bası yapar.

Servikal disk fıtıklaşması

C6–C7 düzeyinde fıtıklaşmış disk

Servikal disk fıtıklaşmaları boyunda, en sık beşinci ve altıncı (C5-6) ve altıncı ve yedinci (C6-7) servikal vertebral cisimler arasında olur. 60 yaşından daha yaşlı hastalar arasında boyunda, özellikle C3–4'te daha çok fıtıklara karşı artan duyarlılık vardır. Boyun fıtığının belirtileri kafatasının arkası, boyun, omuz kemeri, kürek kemiği, kol ve elde hissedilebilir. Servikal pleksus ve brakial pleksus sinirleri etkilenebilir.

İntradural disk fıtıklaşması

İntradural disk fıtıklaşması, %0.2-2.2 rastlanan nadir bir disk fıtıklaşma şeklidir. Ameliyat öncesi görüntüleme tanı için yardımcı olabilir ancak doğrulama için ameliyat içi bulgular gereklidir.

İltihaplanma

Disk fıtıklanmasından kaynaklanan sırt ağrısının her zaman yalnızca omurilik veya sinir köklerinin sıkışmasından kaynaklanmadığı, aynı zamanda kimyasal iltihaplanmadan da kaynaklanabileceği giderek daha fazla kabul görmektedir. Sırt ağrısında özel iltihaplı aracılara işaret eden kanıtlar vardır:Tümör nekroz faktörü alfa (TNF) adı verilen iltihaplı molekül, yalnızca fıtıklaşmış disk tarafından değil, aynı zamanda faset eklemler tarafından disk yırtılması (annulus yırtılması) ve spinal stenoz durumlarında da salınır. Ağrı ve iltihaplanmaya ek olarak, TNF disk bozulmasına katkıda bulunabilir.

Teşhis

Terminoloji

Durumu tanımlamak için fıtıklaşmış disk, disk sarkması, yırtık disk ve disk kayması terimleri çok kullanılır. Disk çıkıntısı, radikülopati (sinir sıkışması), siyatik, disk hastalığı, disk dejenerasyonu, dejeneratif disk hastalığı ve siyah disk (tamamen bozuk omurilik diski) yakından ilişkili diğer durumlar arasındadır.

"Kaymış disk" kelimesi yanlış adlandırmadır çünkü intervertebral diskler bağlı oldukları iki omur arasına sıkıştırılmıştır ve aslında "kayamaz" hatta yerlerinden çıkamazlar. Disk aslında bitişik omurlarla birlikte büyür ve az miktarda sıkışabilir, gerilebilir ve bükülebilir. Ayrıca yırtılabilir, yırtılabilir, fıtıklaşabilir ve bozulabilir ancak "kayamaz". Bazı yazarlar, ne olduğu ve dolayısıyla olası sonuç hakkında yanlış bir fikre yol açtığı için "kaymış disk" teriminin zararlı olduğunu düşünmektedir. Ancak büyüme sırasında, bir vertebra gövdesi komşu bir vertebral gövdeye göre kayabilir, bu spondilolistezis denilen bir şekil bozulmasıdır.

Spinal disk fıtıklaşmasına Latincede prolapsus disci intervertebralis denir.

Daha büyük resimleri görmek için resimlere tıklayınız

• Lomber disk doku bozulmaları, sınıflandırma
• Servikal vertebrada normal durum ve spinal disk fıtıklaşması
• Bel fıtığı ve omurilik siniri sıkışmasını gösteren çizim
• Halkadaki yırtık yoluyla fıtıklaşan çekirdek (MRI ile)
• Disk dejenerasyonu, sarkması, ekstrüzyonu ve ayrılmasını gösteren çizim

Karakteristik bulgular

• Ağrılar sıklıkla bel bölgesinde başlar, günler veya haftalar sonra yavaşça veya bazen aniden bacağa veya kalçaya yayılan ağrılar başlar
• Ağrı esnasında bacakları bükmek ağrıları azaltır.
• Hastalar çoğunlukla fazla hareket etmekten kaçınırlar. Özellikle 10-20 dakika aralıklarla pozisyon değiştirecek şekilde hareketsiz yatmayı tercih ederler.
• Öksürme, hapşırma, ıkınma gibi karın içi basıncı arttıracak manevraların sonrasında hastaların ortalama %87’sinde ağrı şiddetlenir
• İdrar şikayetleri: idrar problemleri hastaların %1-%18 arasında görülür. En sık şeklide idrar yapmada güçlüktür.

Bacağa yayılan ağrı aynı zamanda siyatik ağrı olarak da isimlendirilir ve bel fıtıkları için tipik bir bulgudur.

Fiziksel muayene

Spinal disk fıtığının teşhisi, pratisyen tarafından hastanın öyküsü ve belirtilerine göre ve fiziksel muayene ile yapılır. Değerlendirmede örneğin spondilolistezis, dejenerasyon, tümörler, metastazlar ve yer kaplayan lezyonlar gibi benzer semptomlara sahip diğer olası nedenleri doğrulamak veya elemek ve muhtemel tedavi seçeneklerinin etkinliğini değerlendirmek için testler yapılabilir.

Düz bacak kaldırma

Düz bacak kaldırma genellikle bel bölgesinde olası disk fıtıklanması için ön test olarak kullanılır. Bir başka türde ise hasta otururken bacağı kaldırılır. Ancak bu, testin hassasiyetini azaltır. 2010 yılında yayınlanan bir Cochrane incelemesi, düz bacak kaldırma testi, tendon reflekslerinin yokluğu veya kas zayıflığı dahil olmak üzere bireysel tanı testlerinin, tek başına yapıldığında çok doğru olmadığını buldu.

Spinal görüntüleme

• Projeksiyonel radyografi (X-ışınlı görüntüleme). Geleneksel düz röntgenlerin diskler, kaslar ve sinirler gibi yumuşak dokuları görüntüleme yetenekleri sınırlıdır ancak yine de tümörler, enfeksiyonlar, kırıklar vb. gibi diğer olasılıkları doğrulamak veya elemek için kullanılırlar. Sınırlamalarına rağmen X-ışınları, fıtıklaşmış bir diskin varlığı şüphesini doğrulamada nispeten ucuz rol oynar. Şüphe bu şekilde güçlenirse son doğrulamayı sağlamak için başka yöntemler kullanılabilir.

• L5 ve S1 omurları arasındaki daralmış boşluk, muhtemel sarkmış intervertebral diski gösten klasik bir resim

• Bilgisayarlı tomografi tarama, omurganın kemik yapılarını incelemek için en hassas görüntüleme yöntemidir. BT görüntüleme, kalsifiye fıtıklaşmış disklerin veya kemik kaybı veya yıkımıyla sonuçlanabilecek herhangi bir patolojik sürecin değerlendirilmesine olanak tanır. Sinir köklerinin görüntülenmesi için yetersiz olduğundan radikülopati tanısında uygun değildir.
• Manyetik rezonans görüntüleme, şüpheli bir LDH'yi doğrulamada standart çalışmadır. %97'lik bir teşhis doğruluğu ile, yumuşak doku görselleştirmesindeki önemli yeteneği nedeniyle, fıtıklaşmış diski görselleştirmede en hassas çalışmadır. MRG ayrıca diğer görüntüleme yöntemlerinden daha çok güvenilirliği vardır. Diskin arka %10'unda artmış bir T2 ağırlıklı sinyal gösterdiğinde disk fıtıklşmasını düşündürür. Dejeneratif disk hastalıkları, Modic tip 1 değişiklikleri ile bir ortak ilişki göstermiştir. Postoperatif lomber radikülopatileri değerlendirirken, aksi kontrendike olmadıkça MRG'nin kontrastlı olarak yapılması önerilir. MRG, LDH'nin iltihaplı, habis veya inflamatuar etiyolojilerini ayırt etmede BT'den daha etkilidir. Değerlendirme sırasında nispeten erken (<8 hafta) hasta belirgin ağrı, nörolojik motor eksiklikleri ve kuyruk sokumu sendromu gibi nisbi belirtileri gösterir. Difüzyon tensör görüntüleme, sinir kökündeki mikroyapısal değişiklikleri saptamak için kullanılan bir MRI dizisi türüdür. Bel fıtığı sinir köküne bası yaptıktan sonra oluşan değişiklikleri anlamada ve cerrahi müdahale gerektiren hastaların ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. Lomber disk fıtıklanmasına bağlı radikülopati şüphesi yüksek olan ancak MRG şüpheli veya negatif olan hastalarda sinir iletim çalışmaları gösterilir.T2 ağırlıklı görüntüler, spinal kanaldaki çıkıntılı disk malzemesinin net şekilde görüntülenmesini sağlar.

• C5 ve C6 omurları arasındaki servikal disk fıtığının MRI taraması
• C6 ve C7 omurları arasındaki servikal disk fıtığının MR taraması
• L4 ve L5 omurları arasındaki diskin büyük fıtığının (sağda) MRI taraması
• L4–L5 diskinin oldukça şiddetli fıtıklanması
• Lomber omurgada L5–S1'de fıtıklaşmış disk örneği

• Miyelografi. Çevredeki beyin omurilik sıvısı boşluklarına bir kontrast madde enjeksiyonunu takiben omurilik kanalının röntgeni, kontrast maddenin yer değiştirdiğini ortaya çıkarır. Fıtıklaşmış diskler, tümörler veya kemik çıkıntısı gibi omurilik veya sinirler üzerinde baskıya neden olabilecek yapıların varlığını gösterebilir. Miyelografi yabancı maddelerin enjeksiyonunu içerdiğinden, artık çoğu hasta için MRI taramaları tercih edilmektedir. Miyelogramlar, özellikle BT taraması (BT miyelografi) ile birleştirildiğinde, yer kaplayan lezyonların mükemmel ana hatlarını sağlamaya devam etmektedir. BT miyelografi, MRG için kontrendikasyonları olan hastalarda fıtıklaşmış diskleri görselleştirmek için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte, invaziv olması nedeniyle, eğitimli bir radyoloğun yardımı gereklidir. Miyelografi, spinal sonrası baş ağrısı, meningeal enfeksiyon ve radyasyona maruz kalma gibi risklerle ilişkilidir. Çok dedektörlü BT taramasıyla ilgili son gelişmeler, bunun teşhis düzeyini neredeyse MRI ile eşitledi.
• Miyelopatinin varlığı ve ciddiyeti, bir nöral dürtünün piramidal yolları geçmesi için gereken süreyi ölçen nörofizyolojik bir yöntem olan transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) aracılığıyla değerlendirilebilir, serebral korteks'ten başlayıp servikal, torasik veya lomber omuriliğin ön boynuz hücreleri'nde sona erer. Bu ölçüme merkezi iletim süresi (CCT) denir. TMS doktorlara şu konularda yardımcı olabilir:

• miyelopati olup olmadığını belirlemek
• miyelopatinin bulunduğu omuriliğin seviyesini belirlemek. Bu, özellikle iki veya daha fazla servikal disk fıtıkları olan hastalarda olduğu gibi klinik belirti ve bulgulardan ikiden fazla lezyonun sorumlu olabileceği durumlarda yararlıdır:*miyelopatinin ilerlemesini örneğin servikal omurga cerrahisinden önce ve sonra zaman içinde değerlendirmek,
• TMS ayrıca piramidal bölge hasarının farklı nedenlerinin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir.

• Elektromiyografi ve sinir iletim çalışmaları (EMG/NCS) sinir kökleri, periferik sinirler ve kas dokusu boyunca elektriksel uyarıları ölçer. Testler, sinir hasarının devam edip etmediğini, sinirlerin geçmiş bir yaralanmadan dolayı iyileşme durumunda olup olmadığını veya başka bir sinir sıkışması bölgesi olup olmadığını gösterebilir. EMG/NCS çalışmaları tipik olarak omurgadaki sinir işlev bozukluğunun merkezden uzak kaynaklarını saptamak için kullanılır.

Ayırıcı teşhis

Spinal disk fıtıklarını benzer belirtilere sahip diğer durumlardan ayırt etmek için testler gerekebilir.

• Diskojenik ağrı
• Mekanik ağrı
• Miyofasyal ağrı
• Apse
• Aort incelemesi
• Diskitis veya osteomiyelit
• Hematom
• Kitle lezyonu veya malignite
• Nörinoma veya meninjeoma gibi iyi huylu tümör
• Kalp krizi
• Sakroiliak eklem işlev bozukluğu
• Spinal darlık
• Spondiloz veya spondilolistezis

Fiziksel bulgular

Yapılan bazı çalışmalarda radiküler ağrı ile beyin cerrahisi kliniklerine baş vuran hastaların %28’inde kuvvet kaybı (motor kayıp), %45’inde duyu kaybı ve %51’inde refleks değişiklikleri tespit edilmiştir.

Sinir kökü basısını düşündürecek bulgular aşağıdaki gibidir

1. Radikülopati semptom ve bulguları
   • Ayağa yayılan ağrı
   • Motor kayıp
   • Dermatomal duyu kaybı
   • refleks değişiklikleri
2. Sinir germe testinin pozitif olması (örn: laseque işareti)
3. Siyatik çentik üzerinde hassasiyet

Germe testleri

1. Lasegue işareti: Diğer adıyla düz bacak germe testi. Hasta sırt üstü yatarken ağrıyan taraftaki bacağın bükülmeden düz bir şekilde yukarı kaldırıldığında, aynı ve/veya karşı bacakta ağrı, uyuşma, bel ağrısı ortaya çıkma durumudur. 60° ve altında pozitif olması anlamlıdır. Alt lomber omurga fıtıklarında pozitif olma ihtimali daha yüksektir.
2. Cram testi: Hasta sırt üstü yatar pozisyondayken ağrıyan taraftaki bacak dizden bükülerek karna doğru çekilir. Daha sonra bacak yukarı doğru açılmaya çalışılır. Ağrının şiddetlenmesi durumunda test pozitif kabul edilir. Düz bacak germe testi ile benzer mekanizmaya sahiptir.
3. Çapraz bacak germe testi: Ağrı olmayan taraftaki bacak kaldırıldığında belin karşı tarafında ağrı oluşuyorsa test pozitif kabul edilir. Bel fıtığı için daha spesifik bulgu olsa da daha az sensitiftir. Genellikle orta hat büyük fıtıklarda izlenir.
4. Femoral germe testi: Hasta yüz üstü yatar pozisyondayken hekim elini diz arkasındaki çukura koyar. Dizler bükülür ve yukarı kaldırılır. Uyluğun ön yüzünde ağrı veya yanma olması durumunda test pozitif kabul edilir. Daha çok lomber omurganın üst seviyedeki fıtıklarında izlenir.

Bel fıtığı sendromları

Bel Fıtığı Sendromları

Sendrom	Fıtığın seviyesi
	L3-4	L4-5	L5-S1
Etkilenen Sinir Kökü	L4	L5	S1
Fıtıklar içerisindeki oran (%)	%3-10 (ortalama %5)	%40-45	%45-50
Etkilenen refleks	Patella refleksi	Medial hemstring kasları	Aşil refleksi
Motor kayıp	Quadriceps femoris kası	Tibialis anterior kası	Gastrocnemius kası
Duyu kaybı	İç malleol ve ayak iç kısmı	Baş parmak ve ayak sırtı	Dış malleol ve ayağın dış kısmı
Ağrının yayılımı	Uyluğun ön yüzü	Ayağın arka kısımları	Ayağın arka kısmı ve ayak bileği bölgesi

Tedavi

Vakaların çoğunda spinal disk fıtıklaşması, fıtıklaşmış parçanın cerrahi olarak çıkarılması gerekmeden başarılı bir şekilde konservatif olarak tedavi edilebilir. Siyatik hastalığı, disk fıtıklaşması ile ilişkili bir dizi belirtidir. Siyatik üzerine yapılan bir çalışma, siyatik hastalarının yaklaşık üçte birinin, yalnızca konservatif önlemler kullanılarak başvurudan sonraki iki hafta içinde iyileştiğini ve hastaların yaklaşık dörtte üçünün, üç aylık konservatif tedaviden sonra iyileştiğini gösterdi. Ancak çalışma, disk hernisi olan siyatikli bireylerin sayısını göstermedi.

İlk tedavi genellikle nonsteroid antiinflamatuar ilaçlardan (NSAID'ler) oluşur ancak NSAID'lerin kalıcı sırt ağrısı olan kişiler için uzun süreli kullanımı, olası kardiyovasküler ve midebağırsak toksisite nedeniyle karmaşıklaşır.

Epidural kortikosteroid enjeksiyonları siyatik hastaları için kısa vadede hafif ve şüpheli bir iyileşme sağlar, ancak uzun vadede faydası yoktur. Çoğu önemsiz olsa da, boyuna enjeksiyon yapıldığında vakaların %17'ye kadarında komplikasyonlar meydana gelir. 2014 yılında ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), "omurganın epidural boşluğuna kortikosteroid enjeksiyonunun görme kaybı, felç, felç ve ölüm dahil olmak üzere nadir ancak ciddi yan etkilere neden olabileceğini" öne sürdü ve bu "kortikosteroidlerin epidural uygulamasının etkinliği ve güvenliği belirlenmemiştir ve FDA bu kullanım için kortikosteroidleri onaylamamıştır".

Konzervatif (cerrahi dışı) tedavi

Konservatif tedavi diğer adıyla cerrahi dışı yöntemler veya medikal tedavi olarak da isimlendirilebilir. Acil cerrahi gerekliliği olan durumların dışında cerrahi öncesinde denenebilir. Medikal tedaviden tatmin edici sonuç alınamayan veya ilerleyici nörolojik kayıp meydana gelen durumlarda hasta cerrahiye yönlendirilmelidir.

Lomber disk fıtığı

Ameliyatsız tedavi yöntemleri genellikle önce denenir. Akut ağrıyı hafifletmek ve hastanın egzersiz yapmaya ve esnemeye başlamasına izin vermek için ağrı kesici ilaçlar verilebilir. Durumu hafifletmek için yapılan girişimlerde kullanılan bir dizi cerrahi olmayan yöntem vardır. Risk-fayda oranlarının güvenlik profiline ve yardımcı olup olamayacaklarına bağlı olarak endike, kontrendike, nispeten kontrendike veya yetersiz olarak kabul edilirler:

Endike

• Uygun vücut mekaniği eğitimi
• Fizik tedavi mekanik faktörleri ele alır ve ağrıyı geçici olarak gidermek için modaliteler içerebilir (ör. traksiyon, elektriksel uyarma, masaj)
• Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler)
• Ağırlık kontrolü
• Omurga manipülasyonu. Orta kalitede kanıt, spinal manipülasyonun akut (3 aydan kısa süreli) lomber disk fıtığı ve akut siyatik tedavisinde plasebodan daha etkili olduğunu göstermektedir.

Aynı çalışma aynı zamanda, kronik lomber semptomların (3 aydan fazla) tedavisinde "yararlılığına dair çok az kanıt" ve "herhangi bir süredeki servikal omurga ile ilişkili aşırı belirtiler içinse çok az kaliteli kanıt" olduğunu buldu.

Yayınlanan araştırmaların 2006 tarihli incelemesi, omurga manipülasyonunun "uygun şekilde eğitilmiş pratisyenler tarafından kullanıldığında muhtemelen güvenli olduğunu" belirtmektedir ve araştırmalar halen omurga manipülasyonunun diskle ilişkili ağrının tedavisi için güvenli olduğunu öne sürmektedir.

Kontrendike

• Spinal manipülasyon, fıtığın etiyolojisi bir Motorlu Taşıt Çarpışmasının (MVC) sonucu olduğunda kontrendikedir.
• Spinal manipülasyon, cauda equina sendromu gibi ilerleyici nörolojik defisitlerin olduğu disk herniasyonları için kontrendikedir.
• Cerrahi olmayan spinal dekompresyon incelemesi, yayınlanan çalışmaların çoğunda eksiklikler buldu ve "bilimsel literatürde cerrahi olmayan spinal dekompresyon tedavisinin etkinliğini destekleyen çok sınırlı kanıt" olduğu sonucuna vardı. Kullanımı ve pazarlaması çok tartışmalı olmuştur.

Ameliyat

Fıtıklaşmış bir disk bacağa yayılan önemli ağrıya, önemli bacak zayıflığına, mesane sorunlarına veya bağırsak kontrolünün kaybına neden oluyorsa cerrahi yararlı olabilir.

• Diskektomi (bacak ağrısına neden olan bir diskin kısmen çıkarılması), cerrahi olmayan tedavilere göre ağrının daha çabuk giderilmesini sağlayabilir.
• Küçük endoskopik diskektomi (nano-endoskopik diskektomi olarak adlandırılır) non-invazivdir ve başarısız bel sendromuna neden olmaz.
• Bir inçlik deri açıklığı olan invaziv mikrodiskektominin, ağrı açısından daha büyük açıklıklı diskektomiden önemli ölçüde farklı bir sonuca yol açtığı gösterilmemiştir. Ancak daha az enfeksiyon riski olabilir.
• Başarısız bel sendromu, disk herniasyonunu tedavi etmek için invaziv omurga cerrahisini takiben ortaya çıkabilecek önemli, potansiyel olarak sakat bırakan bir sonuçtur. Endoskopik transforaminal lomber diskektomi gibi daha küçük omurga prosedürleri, kemik çıkarılmadığı için başarısız bel sendromuna neden olamaz.
• Kauda ekina sendromu (inkontinans, halsizlik ve genital uyuşma) varlığı, acil müdahale ve muhtemelen cerrahi dekompresyon gerektiren tıbbi bir acil durum olarak kabul edilir.

Dissetomi, mikrodiskektomi ve kemonükleolizis gibi farklı cerrahi tedavi biçimleri karşılaştırıldığında, kanıtlar kesin olmaktan çok düşündürücüydü. 2007 tarihli bir Cochrane incelemesi şunları bildirdi: "Lomber disk sarkması nedeniyle siyatikli dikkatle seçilmiş hastalarda cerrahi diskektomi, cerrahi olmayan tedaviye göre akut ataktan daha hızlı kurtulma sağlıyor gibi görünüyor. Altta yatan disk hastalığı net değildir. Mikrodiskektomi, standart diskektomi ile büyük ölçüde karşılaştırılabilir sonuçlar verir. Diğer cerrahi teknikler hakkında kesin sonuçlara varmak için yeterli kanıt yoktur." Önemli bir nörolojik defisit olmayan kişilerde başarısız tıbbi tedavi için cerrahinin rolü ile ilgili olarak, bir Cochrane incelemesi, "cerrahi uygulamanın bazı yönlerini desteklemek için artık sınırlı kanıtın mevcut olduğu" sonucuna vardı.

Ameliyattan sonra genellikle rehabilitasyon programları uygulanır. Bu programların içerdikleri arasında çok çeşitlilik vardır. Cochrane incelemesi, yüksek yoğunluklu egzersiz programlarına katılan hastaların düşük yoğunluklu egzersiz programlarına kıyasla biraz daha az kısa süreli ağrı ve sakatlığa sahip olduğuna dair az kalitede kanıt buldu. Denetimli ve ev egzersiz programları arasında fark yoktu. Medikal tedaviler başlıklar altında incelenecek olursa:

1. Aktivite kısıtlaması: Aktivite kısıtlanması ile ilgili tam tıbbi deliller olmamakla birlikte hastalara aktivite kısıtlaması ile ilgili öneriler yapılmaktadır. Bunlar
   • Yatak istirahati (en fazla 2-3 gün): Uzun süreli yatak istirhatleri kas kaybına sebep olabileceği için önerilmemektedir. Yatarak veya yarı oturur pozisyonda uyumak disk üzerindeki basıncı ve buna bağlı sinir kökü basısını azaltacağı için ağrının kontrolünü sağlayabilir.
   • Aktivite düzenlemesi: Amaç günlük temel aktivitelere devam etmeyi sağlamak için tolere edilebilir düzeyde ağrı ile yaşantıya devam etmek. Bu dönemde hastaya ağır kaldırmak gibi ağrıyı arttıracak işlerden ve hareketlerden uzak durması önerilir.
   • Egzersiz (Fizik tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir): İlk ayda düşük aerobik düzeyde egzersizler ağrı kontrolü için faydalı olabilir. Bel bölgesine minimal stres bindirecek yürüme, bisiklet veya yüzme gibi egzersizler yapılabilir. Karın ve bel kaslarını kuvvetlendirecek egzersizler omurga desteğini arttıracağı için ileri dönem ağrı kontrolünde faydalı olabilir fakat ilk 2 hafta yapılması önerilmez. Ağrıları şiddetlendirebilir.
2. Ağrı kesiciler
3. Kas gevşeticiler
4. Eğitim (Fizik tedavinin bir parçası olarak olarak da uygulanabilir).
5. Manuel tedavi (Fİzik tedavinin bir parçası olarak uygulanabilir).
6. Epidural enjeksiyonlar
7. Fizik tedavi

Cerrahi endikasyon

Cerrahi endikasyon hastanın radyolojik incelemeleri, muayene bulguları ve şikayetler arasındaki ilişki sağlandığında ve aşağıdaki koşullar sağlanıyorsa konabilir:

1. 5-8 haftalık medikal tedaviye rağmen ağrı kontrolü sağlanamazsa: Akut bel fıtığı şikayetleri ile başvuran hastaların yaklaşık %85’i 6 haftalık medikal tedaviden fayda görür.
2. ACİL CERRAHİ: şikayetlerin süresine bakılmaksızın;
   • cauda equina sendromu mevcutsa
   • İlerleyici motor kayıp (düşük ayak)
   • Süreden bağımsız olarak narkotik ağrı kesicilere rağmen ağrı kontrolünün sağlanamadığı durumlar.
3. Medikal tedavi ile zaman kaybetmek istemeyen hastalar

Cauda equina sendromu

Lomber spinal kanal içerisinde birden çok lomber ve sakral sinirlerin etkilendiği durumdur. Cauda equina sinir liflerinin bası altında kaldığı durumlarda ortaya çıkar.

Cauda equina sendromu bulguları

1. Sfinkter rahatsızlıkları
   • Üriner retansiyon: en çok izlenen ve tanısal bulgu. Duyarlılığı %90 civarındadır.
   • İdrar veya gayta kaçırma.
   • Anal sfinkter tonusunun azalması veya kaybolması
2. Eğer tarzında anestezi: cauda equina sendromunda izlenen en sık duyu kaybı şeklidir. Anüs, dış genital organlari perine, kalça bölgesinde his kaybıyla ortaya çıkar. Duyarlılığı %75 civarındadır. Tam perineal duyu kaybı ortaya çıkarsa bu hastalarda kalıcı mesane paralizisi gelişme ihtimali yüksektir.
3. Belirgin kuvvet kaybı: Birden çok sinir köküne ait kaslarda kuvvet kayıpları ortaya çıkar. Tedavi edilmezse alt ekstremitelerde tam kuvvet kaybına ilerleyebilir (parapleji)
4. Bel ağrısı ve siyatalji (siyatik ağrı sıklıkla iki taraflıdır, tek taraflı olabileceği gibi olmayabilir de. İki taraflı olduğunda veya siyatalji izlenmiyorsa prognoz daha kötüdür)
5. İki taraflı aşil reflekslerinin alınamaması.
6. Cinsel fonksiyon kaybı (geç dönemlerde fark edilir)

Bel fıtığına bağlı cauda equina sendromu, sıklıkla orta hat disk hernilerinde, en sık L4-5 disk seviyelerinde izlenir. Prevalansı bel ağrısı olan hastalar arasında 0,0004’tür. Bel fıtığı cerrahisi olan hastaların ise %1-2’sinde izlenir.

Cerrahi seçenekler

1. trans-kanal yaklaşımlar
   • Standart açık lomber laminektomi ve diskektomi: Siyatik ağrı nedeniyle opere edilen hastaların %65-68’inde takip eden bir yılda siyatik ağrısı şikayeti izlenmiyor. Bu oran cerrahi dışı (medikal tedavi) ile takip edilen hastalarda %36’ya düşmekte.
   • Mikrodiskektomi: Standar cerrahi yaklaşıma benzer. Cerrahi kesi ve cerrahi alan daha küçüktür. Kısa hastanede kalma süresi, daha iyi kozmetik sonuçlar, daha az kan kaybı gibi avantajları vardır.
   • Sekestrektomi: Disk aralığına girilmeden sadece fıtıklaşan parçanın (sekestre fragman) çıkarılması.
2. Disk içi girişimler: Yıllar içerisinde ciltten küçük kesilerle disk içeriğine girilerek yapılan farklı işlemler tanımlanmıştır. Bunların bir kısmı zamanla terk edilmiştir. Kullanuılan yöntemler:
   • Kemonükleoliz: Disk aralığına chymopapin isimli bir kimyasal enjekte edilerek disk içeriğinin yıkılmasını sağlayan bir yöntemdir (artık kullanılmamaktadır)
   • Perkütan lomber diskektomi: Perkütan yöntemlerle disk içeriği boşaltılır
   • Intradiskal (disk içi) endothermal therapy (IDET veya IDTA)
   • Lazer diskektomi

Cerrahi riskler

Büyük serilerdeki ölüm oranları: 10.000 cerrahi işlemde 6 (% 0,006). Ölen vakaların çoğunluğunda ölüm sebebi septisemi, miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli’dir.

sık komplikasyonlar

1. Enfeksiyon
   • Yüzeyel yara enfeksiyonu: %0,9-5 (risk ileri yaş, uzun dönemli steroid kullanımı, obezite, Diyabetes mellitus) gibi durumlarda artmaktadır). En sık sebep S. aureus’dur.
   • Derin enfeksiyon: %1’den azdır.
2. Motor kaybın artması: %1-8 arasında olup çoğunluğu geçicidir
3. Durotomy: Omurilik zarı olan duranın yırtılmasıdır. Görülme oranı %0.3-13 arasındadır.
   • CSF (beyin omurilik sıvısı) fistülü: Cerrahi onarım gerektiren CSF fistülü oranı 10/10000’dir.
   • Pseudomeningosel: %0.7-2
4. Tekrarlayan bel fıtığı (aynı seviye veya karşı taraf): %4 (10 yıllık takiplerde).
5. Post-operatif üriner retansiyon: Çoğunlukla geçicidir, fakat taburculuk sürelerini uzatabilir.

Nadir görülen komplikasyonlar

1. Nöral yapılara direk hasar verilmesi
2. Vertebranın önündeki yapılara zarar verilmesi: Anteriyor longitudinal ligaman yaralanması sonrası ortaya çıkma ihtimali artar.
   • Büyük damar yaralanmaları. Ölümcül kanamalar meydana gelebilir. Aort, iliyak arter, vena kava yaralanmalarından oluşur
   • Üreter
   • Mesane
   • Sempatik zincir
3. Yanlış taraf cerrahis: Lomber disk hernisi cerrahisi yapılan 10.000 vakanın 4.5’unda izlenir.
4. Nadir enfeksiyonlar:
   • Menenjit
   • Derin enfeksiyonlar
     • Diskit (%0,5)
     • Spinal epidural abse (%0,67)
5. Cauda equina sendromu
6. Cerrahi sonrası görme kaybı.
7. Pozisyona bağlı komplikasyonlar: Ulnar, peroneal nöropatiler. Anterior tibial kompartman sendromu. Göze basıya bağlı korneal abrazyonlar
8. Cerrahi sonrası araknoidit
9. Derin ven trombozu ve/veya tromboflebit
10. Kompleks bölgesel ağrı sendromu
11. Çok nadir: Ogilvie sendromu. Cerrahi sonrası kolon’un yalancı obstruksiyonu

Çocukluk çağında disk hernileri

Bel fıtığı sebebiyle opere edilen hastaların %1’inden azını 10-20 yaş arası hastalar oluşturmaktadır. Mayo Clinic’e ait bir çalışmada bu oran 17 yaş altı vakalarda %0,4 olarak bulunmuştur. Bu hastalarda nörolojik bulgular çok azdır. Düz bacak germe testi çoğunlukla pozitiftir.

Tekrarlayan disk hernileri

Genel bilgi

Literatürde tekrar oranları %3-19 arasındadır. Yüksek tekrar olan çalışmalarda hastaların post-op takiplerinin daha uzun olduğu izlenmektedir. 10 yıllık takiplerde ortalama tekrar oranı %4 civarındadır, bu vakaların 1/3’ünde tekrar genellikle birinci yılda ortaya çıkmaktadır.

Tedavi

Tedavi yaklaşımı ilk opere olmamış hastalar ile aynıdır. İlerleyici nörolojik kayıp yoksa medikal ilk aşamada cerrahi dışı tedaviler tercih edilmelidir. Medikal tedavi ile düzelmeyen ağrı, ilerleyici kuvvet kaybı veya cauda equina sendromu varsa cerrahi yapılmalıdır.

Cerrahi tedavi

Optimal bir cerrahi için fikir birliği yoktur. Uygulama kaynaklarında öneri Lomber füzyon cerrahisidir.

Kaynakça

1. ^ ^{a b c d} Moore, Keith L. Moore, Anne M.R. Agur; in collaboration with and with content provided by Arthur F. Dalley II; with the expertise of medical illustrator Valerie Oxorn and the developmental assistance of Marion E. (2007). Essential clinical anatomy (3. bas.). Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. s. 286. ISBN . 
2. ^ eMedicine'de Lumbar herniation
3. ^ Al-Ryalat, Nosaiba Tawfik; Saleh, Saif Aldeen; Mahafza, Walid Sulaiman; Samara, Osama Ahmad; Ryalat, Abdee Tawfiq; Al-Hadidy, Azmy Mohammad (March 2017). "Myelopathy associated with age-related cervical disc herniation: a retrospective review of magnetic resonance images". Annals of Saudi Medicine. 37 (2): 130-137. doi:10.5144/0256-4947.2017.130. ISSN 0975-4466. (PMC) 6150546 $2. (PMID) 28377542. 
4. ^ . 1 Ocak 2016 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
5. ^ eMedicine'de Cervical herniation
6. ^ Kobayashi, K (October 2014). "Intradural disc herniation: Radiographic findings and surgical results with a literature review". Clinical Neurology and Neurosurgery. 125: 47-51. doi:10.1016/j.clineuro.2014.06.033. (PMID) 25086430. 
7. ^ ^{a b} Peng B, Wu W, Li Z, Guo J, Wang X (Jan 2007). "Chemical radiculitis". Pain. 127 (1–2): 11-6. doi:10.1016/j.pain.2006.06.034. (PMID) 16963186. 
8. ^ Marshall LL, Trethewie ER (Aug 1973). "Chemical irritation of nerve-root in disc prolapse". Lancet. 2 (7824): 320. doi:10.1016/S0140-6736(73)90818-0. (PMID) 4124797. 
9. ^ McCarron RF, Wimpee MW, Hudkins PG, Laros GS (Oct 1987). "The inflammatory effect of nucleus pulposus. A possible element in the pathogenesis of low-back pain". Spine. 12 (8): 760-4. doi:10.1097/00007632-198710000-00009. (PMID) 2961088. 
10. ^ Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, Motegi M, Okada Y, Kakiuchi T (Jan 1996). "Inflammatory cytokines in the herniated disc of the lumbar spine". Spine. 21 (2): 218-24. doi:10.1097/00007632-199601150-00011. (PMID) 8720407. 
11. ^ Igarashi T, Kikuchi S, Shubayev V, Myers RR (Dec 2000). "2000 Volvo Award winner in basic science studies: Exogenous tumor necrosis factor-alpha mimics nucleus pulposus-induced neuropathology. Molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats". Spine. 25 (23): 2975-80. doi:10.1097/00007632-200012010-00003. (PMID) 11145807. 
12. ^ Sommer C, Schäfers M (2004). "Mechanisms of neuropathic pain: the role of cytokines". Drug Discovery Today: Disease Mechanisms. 1 (4): 441-8. doi:10.1016/j.ddmec.2004.11.018. 
13. ^ Igarashi A, Kikuchi S, Konno S, Olmarker K (Oct 2004). "Inflammatory cytokines released from the facet joint tissue in degenerative lumbar spinal disorders". Spine. 29 (19): 2091-5. doi:10.1097/01.brs.0000141265.55411.30. (PMID) 15454697. 
14. ^ Sakuma Y, Ohtori S, Miyagi M, ve diğerleri. (Aug 2007). "Up-regulation of p55 TNF alpha-receptor in dorsal root ganglia neurons following lumbar facet joint injury in rats". Eur Spine J. 16 (8): 1273-8. doi:10.1007/s00586-007-0365-3. (PMC) 2200776 $2. (PMID) 17468886. 
15. ^ Sekiguchi M, Kikuchi S, Myers RR (May 2004). "Experimental spinal stenosis: relationship between degree of cauda equina compression, neuropathology, and pain". Spine. 29 (10): 1105-11. doi:10.1097/00007632-200405150-00011. (PMID) 15131438. 
16. ^ Séguin CA, Pilliar RM, Roughley PJ, Kandel RA (Sep 2005). "Tumor necrosis factor-alpha modulates matrix production and catabolism in nucleus pulposus tissue". Spine. 30 (17): 1940-8. doi:10.1097/01.brs.0000176188.40263.f9. (PMID) 16135983. 
17. ^ . Emedicinehealth.com. 19 Mayıs 2006 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Aralık 2011. 
18. ^ . Spine-inc.com. 5 Mart 2001 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 19 Aralık 2011. 
19. ^ Ehealthmd.com FAQ: "...the entire disc does not 'slip' out of place." 6 Ocak 2010 tarihinde Wayback Machine sitesinde .
20. ^ ^{a b} Burke, Gerald L. . MacDonald Publishing. 8 Ağustos 2014 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 14 Mart 2008. 
21. ^ Anjankar SD, Poornima S, Raju S, Jaleel M, Bhiladvala D, Hasan Q. Degenerated intervertebral disc prolapse and its association of collagen I alpha 1 Spl gene polymorphism: A preliminary case control study of Indian population. Indian J Orthop 2015;49:589-94
22. ^ ^{a b} Lewis, Jeffrey; Weir, Bryce K. A.; Broad, Robert W.; Grace, Michael G. (1 Temmuz 1987). "Long-term prospective study of lumbosacral discectomy". Journal of Neurosurgery. 67 (1). ss. 49-53. doi:10.3171/jns.1987.67.1.0049. 
23. ^ Neuromuscular Dysfunction of the Lower Urinary Tract and Its Treatment. Campbell's Urology. 7th ed (2002 bas.). Philadelphia: W.B. Saunders. ss. 953-1006. 
24. ^ ^{a b c} Deyo, Richard A.; Rainville, James; Kent, Daniel L. (12 Ağustos 1992). "What Can the History and Physical Examination Tell Us About Low Back Pain?". JAMA: The Journal of the American Medical Association. 268 (6). s. 760. doi:10.1001/jama.1992.03490060092030. 
25. ^ Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM (1980). "Nonorganic physical signs in low-back pain". Spine. 5 (2): 117-25. doi:10.1097/00007632-198003000-00005. (PMID) 6446157. 
26. ^ Rabin A, Gerszten PC, Karausky P, Bunker CH, Potter DM, Welch WC (2007). "The sensitivity of the seated straight-leg raise test compared with the supine straight-leg raise test in patients presenting with magnetic resonance imaging evidence of lumbar nerve root compression". Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 88 (7): 840-3. doi:10.1016/j.apmr.2007.04.016. (PMID) 17601462. 
27. ^ van der Windt, Daniëlle AWM; Simons, Emmanuel; Riphagen, Ingrid I; Ammendolia, Carlo; Verhagen, Arianne P; Laslett, Mark; Devillé, Walter; Deyo, Rick A; Bouter, Lex M; de Vet, Henrica CW; Aertgeerts, Bert (17 Şubat 2010). "Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain". Cochrane Database of Systematic Reviews (2): CD007431. doi:10.1002/14651858.cd007431.pub2. ISSN 1465-1858. (PMID) 20166095. 21 Şubat 2022 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 31 Mayıs 2023. 
28. ^ ^{a b c} Al Qaraghli, MI; De Jesus, O (2021), "article-24453", Lumbar Disc Herniation, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, (PMID) 32809713, 21 Şubat 2022 tarihinde kaynağından , erişim tarihi: 9 Eylül 2021 
29. ^ Deftereos SN, ve diğerleri. (April–June 2009). "Localisation of cervical spinal cord compression by TMS and MRI". Funct Neurol. 24 (2): 99-105. (PMID) 19775538. 
30. ^ Chen R, Cros D, Curra A, ve diğerleri. (March 2008). "The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee". Clin Neurophysiol. 119 (3): 504-32. doi:10.1016/j.clinph.2007.10.014. (PMID) 18063409. 
31. ^ Blaauw, Gerhard; Braakman, Reinder (1 Kasım 1988). "Changes in radicular function following low-back surgery". Journal of Neurosurgery. 69 (5). ss. 649-652. doi:10.3171/jns.1988.69.5.0649. 
32. ^ Rothman, Richard H.; Simeon, Frederick A. ((Ed.)). The Spine (1992 bas.). Philadelphia. 
33. ^ Estridge, M. N.; Rouhe, Stanley A.; Johnson, Neil G. (1 Aralık 1982). "The femoral stretching test: A valuable sign in diagnosing upper lumbar disc herniations". Journal of Neurosurgery. 57 (6). ss. 813-817. doi:10.3171/jns.1982.57.6.0813. 23 Ekim 2020 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 10 Nisan 2020. 
34. ^ Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA (Feb 2002). "Predicting the outcome of sciatica at short-term follow-up". Br J Gen Pract. 52 (475): 119-23. (PMC) 1314232 $2. (PMID) 11887877. 
35. ^ Pinto, RZ; Maher, CG; Ferreira, ML; Hancock, M; Oliveira, VC; McLachlan, AJ; Koes, B; Ferreira, PH (18 Aralık 2012). "Epidural corticosteroid injections in the management of sciatica: a systematic review and meta-analysis". Annals of Internal Medicine. 157 (12): 865-77. doi:10.7326/0003-4819-157-12-201212180-00564. (PMID) 23362516. 
36. ^ Abbasi A, Malhotra G, Malanga G, Elovic EP, Kahn S (Sep 2007). "Complications of interlaminar cervical epidural steroid injections: a review of the literature". Spine. 32 (19): 2144-51. doi:10.1097/BRS.0b013e318145a360. (PMID) 17762818. 
37. ^ "Epidural Corticosteroid Injection: Drug Safety Communication - Risk of Rare But Serious Neurologic Problems". 2014. 6 Nisan 2017 tarihinde kaynağından arşivlendi. 
38. ^ Leininger B, Bronfort G, Evans R, Reiter T (2011). "Spinal manipulation or mobilization for radiculopathy: a systematic review". Phys Med Rehabil Clin N Am. 22 (1): 105-25. doi:10.1016/j.pmr.2010.11.002. (PMID) 21292148. 
39. ^ Hahne AJ, Ford JJ, McMeeken JM (2010). "Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review". Spine. 35 (11): E488-504. doi:10.1097/BRS.0b013e3181cc3f56. (PMID) 20421859. 31 Mayıs 2023 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 31 Mayıs 2023. 
40. ^ Snelling, N (2006). "Spinal manipulation in patients with disc herniation: A critical review of risk and benefit". . 9 (3): 77-84. doi:10.1016/j.ijosm.2006.08.001. 18 Mart 2014 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 31 Mayıs 2023. 
41. ^ Oliphant, D (2004). "Safety of Spinal Manipulation in the Treatment of Lumbar Disk Herniations: A Systematic Review and Risk Assessment". Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 27 (3): 197-210. doi:10.1016/j.jmpt.2003.12.023. (PMID) 15129202. 
42. ^ Foreman, A. Croft, S. Whiplash Injuries The Cervical Acceleration/Deceleration Syndrome. Williams and Wilkins. 428 E. Preston Street. Baltimore, MD. 21202 p 469
43. ^ Nordhoff, L. Motor Vehicle Collision Injuries, Mechanisms, Diagnosis and Management. Aspen Publisher, Inc. Gaithersburg, MD 1996 p 94
44. ^ Haldeman, S. Principles and Practice of Chiropractic. Appleton & Lange, 25 Van Zant Str., East Norwalk, CT. 1992 p 565
45. ^ WHO guidelines on basic training and safety in chiropractic. "2.1 Absolute contraindications to spinal manipulative therapy", p. 21. 27 Şubat 2008 tarihinde Wayback Machine sitesinde . WHO
46. ^ Daniel, Dwain M (2007). "Non-surgical spinal decompression therapy: does the scientific literature support efficacy claims made in the advertising media?". . 15 (1): 7. doi:10.1186/1746-1340-15-7. (PMC) 1887522 $2. (PMID) 17511872. 
47. ^ Be Wary of Spinal Decompression Therapy with VAX-D or Similar Devices 20 Haziran 2019 tarihinde Wayback Machine sitesinde .,
48. ^ ^{a b} Manusov, EG (September 2012). "Surgical treatment of low back pain". Primary Care. 39 (3): 525-31. doi:10.1016/j.pop.2012.06.010. (PMID) 22958562. 
49. ^ Book Chapter - Decision Making in Spinal Care - Chapter 61; Copyright 2013 by Thieme
50. ^ Rasouli, MR; Rahimi-Movaghar, V; Shokraneh, F; Moradi-Lakeh, M; Chou, R (4 Eylül 2014). "Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9): CD010328. doi:10.1002/14651858.CD010328.pub2. (PMID) 25184502. 
51. ^ Ahn, Yong; Choi, Gun; Lee, Sang-Ho (2016). "History of Lumbar Endoscopic Spinal Surgery and the Intradiskal Therapies". Advanced Concepts in Lumbar Degenerative Disk Disease. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. ss. 783-791. doi:10.1007/978-3-662-47756-4_53. ISBN . 
52. ^ Gibson, J. N. A.; Waddell, G. (18 Nisan 2007). Gibson, JN Alastair (Ed.). "Surgical interventions for lumbar disc prolapse". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007 (2): CD001350. doi:10.1002/14651858.CD001350.pub4. ISSN 1469-493X. (PMC) 7028003 $2. (PMID) 17443505. 
53. ^ Oosterhuis, Teddy; Costa, Leonardo OP; Maher, Christopher G; de Vet, Henrica CW; van Tulder, Maurits W; Ostelo, Raymond WJG (14 Mart 2014). "Rehabilitation after lumbar disc surgery". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014 (3): CD003007. doi:10.1002/14651858.cd003007.pub3. ISSN 1465-1858. (PMC) 7138272 $2. (PMID) 24627325. 
54. ^ Nachemson, A. L. (Haziran 1992). "Newest knowledge of low back pain. A critical look". Clinical orthopaedics and related research, 279. ss. 8-20. (PMID) 1534725. 
55. ^ Hancock, Mark J. (Kasım 2007). "Assessment of diclofenac or spinal manipulative therapy, or both, in addition to recommended first-line treatment for acute low back pain: a randomised controlled trial". The Lancet. 370 (9599). ss. 1638-1643. doi:10.1016/S0140-6736(07)61686-9. 
56. ^ Fager, Charles A. (Ekim 1994). "Observations on spontaneous recovery from intervertebral disc herniation". Surgical Neurology. 42 (4). ss. 282-286. doi:10.1016/0090-3019(94)90393-x. 
57. ^ Kostuik, J. P. (Mart 1986). "Cauda equina syndrome and lumbar disc herniation". The Journal of bone and joint surgery. American volume. 68 (3). ss. 386-91. (PMID) 2936744. 
58. ^ ^{a b} O'Laoire, S. A.; Crockard, H. A.; Thomas, D. G. (6 Haziran 1981). "Prognosis for sphincter recovery after operation for cauda equina compression owing to lumbar disc prolapse". British medical journal (Clinical research ed.). 282 (6279). ss. 1852-4. doi:10.1136/bmj.282.6279.1852. (PMID) 6786651. 
59. ^ Shapiro, Scott (Mayıs 1993). "Cauda Equina Syndrome Secondary to Lumbar Disc Herniation". Neurosurgery. 32 (5). ss. 743-747. doi:10.1227/00006123-199305000-00007. 
60. ^ Scott, P. J. (Mayıs 1965). "Bladder Paralysis in Cauda Equina Lesiosn From Disc Prolapse". The Journal of bone and joint surgery. British volume. Cilt 47. ss. 224-35. (PMID) 14302723. 
61. ^ Tay, E. C.; Chacha, P. B. (Şubat 1979). "Midline prolapse of a lumbar intervertebral disc with compression of the cauda equina". The Journal of bone and joint surgery. British volume. 61 (1). ss. 43-6. (PMID) 154521. 
62. ^ Richard M. Hoffman, Kimberley J. Wheeler, Richard A. Deyo (1 Eylül 1993). "Surgery for herniated lumbar discs". Journal of General Internal Medicine (İngilizce). 8 (9). ss. 487-496. doi:10.1007/BF02600110. ISSN 1525-1497. 11 Haziran 2018 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 10 Nisan 2020. 
63. ^ ^{a b} Ramirez, Lincoln F.; Thisted, Ronald (Ağustos 1989). "Complications and Demographic Characteristics of Patients Undergoing Lumbar Discectomy in Community Hospitals". Neurosurgery. 25 (2). ss. 226-231. doi:10.1227/00006123-198908000-00012. 
64. ^ Deyo, R. A. (Nisan 1992). "Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure". The Journal of bone and joint surgery. American volume. 74 (4). ss. 536-43. (PMID) 1583048. 
65. ^ Vaccaro, Alexander R.; Fisher, Charles G.; Wilson, Jefferson R., (Ed.) (2018). 50 Landmark Papers Every Spine Surgeon Should Know. CRC Press. ISBN . 
66. ^ ^{a b} Davis, Richard A. (Mart 1994). "A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discs". Journal of Neurosurgery. ss. 415-421. doi:10.3171/jns.1994.80.3.0415. 
67. ^ Nam, Taek Kyun (Eylül 2009). "Endovascular treatment for common iliac artery injury complicating lumbar disc surgery : limited usefulness of temporary balloon occlusion". Journal of Korean Neurosurgical Society. 46 (3). ss. 261-4. doi:10.3340/jkns.2009.46.3.261. (PMID) 19844629. 
68. ^ Jhawar, Balraj S.; Mitsis, Demytra; Duggal, Neil (Kasım 2007). "Wrong-sided and wrong-level neurosurgery: a national survey". Journal of Neurosurgery: Spine. 7 (5). ss. 467-472. doi:10.3171/SPI-07/11/467. 
69. ^ Lee, Lorri A. (1 Ekim 2006). "The American Society of Anesthesiologists Postoperative Visual Loss RegistryAnalysis of 93 Spine Surgery Cases with Postoperative Visual Loss". Anesthesiology: The Journal of the American Society of Anesthesiologists (İngilizce). 105 (4). ss. 652-659. ISSN 0003-3022. 24 Ağustos 2020 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 10 Nisan 2020. 
70. ^ Ebersold, Michael J.; Quast, Lynn M.; Bianco, Anthony J. Jr. (Kasım 1987). "Results of lumbar discectomy in the pediatric patient". Journal of Neurosurgery. 67 (5). ss. 643-647. doi:10.3171/jns.1987.67.5.0643. 
71. ^ Epstein, Joseph A. (Mayıs 1984). "Lumbar Intervenebral Disk Herniation in Teenage Children: Recognition and Management of Associated Anomalies". Spine. 9 (4). ss. 427-432. doi:10.1097/00007632-198405000-00019. 
72. ^ Herron, Larry (Nisan 1994). "Recurrent Lumbar Disc Herniation". Journal of Spinal Disorders. 7 (2). ss. 161-166. doi:10.1097/00002517-199407020-00010. 

Sınıflandırma	D ICD-10: M51.0 ICD-9-CM: 722.2 MeSH: D007405 DiseasesDB: 6861
Dış kaynaklar	MedlinePlus: 000442 eMedicine: nöroşirurji/138