Azərbaycanca
Беларускі
Dansk
Deutsch
Española
Français
Indonesia
Italiana
日本語
Қазақ
Lietuvos
Nederlands
Português
Русский
සිංහල
แบบไทย
Türkçe
Українська
中國人
United State
Afrikaans
Kanama (hemoraji; hemorrhagia), canlı bir organizmada kanın kalp ve damar boşluğu (lümeni) dışına çıkmasıdır.
Kanama Türleri
Mekanizmaları açısından 2 tür kanama vardır:
Damar yırtılmasına bağlı kanamalar (hemorrhagia per rhexian/rhexin),
Damar yırtılmasına bağlı olmayan kanamalar (hemorrhagia per diapedesin).
Damar yırtılmasına bağlı kanamalar (hemorrhagia per rhexian/rhexin)
Damar ve kalp yırtılmasına bağlı kanamalardır. Arter kanamaları açık kırmızı renklidir ve her sistole uygun olarak fışkırır. Venalar kesildiğinde kırmızı-mor renkli ve sürekli kan akar, akan kanın basıncı yüksek değildir. Bir doku kesildiğinde kesit yüzeyindeki kapillerlerden sızma biçiminde kanama olur. Kalp ve damarlar iki biçimde yırtılır; travmatik rüptür, spontan rüptür.
Travmatik rüptür:Sağlam olan bir damarın ya da kalp duvarının travma nedeniyle yırtılmasıdır. Kanamaların çoğu kesici-delici alet ve cisim yaraları, mermi çekirdeklerinin oluşturduğu zararlar, kemik kırıklarında kırık uçlarının kesici etkisi ile oluşur.
Spontan rüptür: Kan basıncının yükseldiği durumlarda doğal yapıda olan bir damar çeperi ya da kalp duvarı yırtılmaz. Kalp ve damar çeperlerini zayıflatan bir durumda normal kan basıncı bile incelmiş çeperi yırtabilir.
Kalp ve damarların kendi hastalıkları: myokard infarktı, ateroskleroz, periarteritis nodosa, anevrizmalar, flebitler, varisler.
Diabrozis kanamalar (hemorrhagia per diabrosin): Çevre dokulardaki yangı, tümör vb hastalıkların damar çeperine ilerleyerek çeperi inceltmesi ve buradan yırtılmasına bağlı kanamalardır. Mide ülserleri ve akciğer tüberküloz kavernlerinin kanamaları başlıca örneklerdir.
Damar yırtılmasına bağlı olmayan kanamalar (hemorrhagia per diapedesin)
Kapillerlerde ve venüllerde görülür. Damar çeperinde yırtılma yoktur, damar geçirgenliği artmıştır. Kanamalar genellikle küçük odaklar biçimindedir. Kimi olgularda küçük odaklar birleşir ve massif kanamaları anımsatan gölcüklere dönüşür. Örnekler:
- İnfeksiyon hastalıkları (tifüs, çiçek, meningokoksemi, bazı virüsler),
- Aşırıduyarlık tepkileri (Henoch-Schönlein purpurası),
- Vitamin eksikliği (C ve K vitaminleri),
- Kimyasallar (arsenik ve fosfor),
- Kan hastalıkları (trombositopeniler, lösemi, hemofili, , vb).
Kanamanın Durması (Hemostazis)
İnsan vücudunda yaklaşık 4-6 litre arasında kan bulunur. %33 üzerindeki akut kan kaybı hipovolemik şok nedeniyle ölüme neden olabilir. Kanamanın olay yerinde durdurulmaya çalışılması hasta için hayati önem taşır. Acil olarak kanı durdurma, konuyu bilen kişiler tarafından yapılabilir. İlk yardım uygulaması yapıldıktan sonra hasta en yakın sağlık kuruluşuna götürülmelidir. Genel olarak kanamalar, mekanik olarak veya ilaçlar ile durdurulabilir. Mekanik olarak durdurmalar başlıca; burma (torsion), garo uygulama, Esmarch yöntemi, yabancı cisimle tıkama olarak isimlendirilebilir. Parmakla basınç yapmak, eğer yara küçükse ve kanama az ise yaranın üzeri gazlı bez veya temiz bir bezle bastırımak suretiyle gerçekleştirilir. 5-20 dakika kadar bastırma işlemine devam edilebilir. Kanama durduktan sonra yaranın üzerinde oluşan pıhtı silinmemelidir. Aksi halde kanama tekrar başlayabilir. Damar üzerine basınç yaparak da kanamalar durdurulabilir. Genelde atardamarlar vücudun iç kısımlarındadır. Şakak, kol, bacak, baş gibi bazı bölgelerde atardamarlar derinin hemen altından geçer. Aynı zamanda bu bölgelerde damar altında kemikler vardır. Bunlardan yararlanarak kanayan yere kan götüren atardamara deri ile kemik arasında elle basınç yapılarak damar sıkıştırılır. Böylece kan kaybı durdurulabilir veya azaltılabilir.
Kol ve bacaklardaki büyük kanamalarda, atardamarın deri ile kemik arasına sıkıştırılarak kanamanın durdurulmasına denir. Turnike kollarda dirsekle omuz arasında, bacaklarda diz ile kalça arasında uygulanır. Tek kemikler üzerinde bilinçli bir şekilde uygulanması gereken bir yöntemdir. Yeni şekillenen tıbbi görüşlerde rutinde (özellikle bilinçsiz yapılan) turnike uygulaması önerilmemektedir. Nedenlerinin başında neden olduğu komplikasyonlar yer almaktadır. Kanayan bölgenin kalp seviyesinden yukarıda tutulması da kanamayı azaltabilir, hatta durdurabilir.
Organizmanın kan kaybını önleme çabaları ise şunlardır:
- Damar kontraksiyonu: Damarın tümüyle kesildiği durumlarda mediadaki düz kasların kontraksiyonu ile lümen kapanır ve kanama durur. Damarın tam kesilmediği olgularda kontraksiyon yetersiz kalır ve kanama devam eder.
- Tromboz: Pıhtılaşma mekanizması tetiklenir ve kesilen damar ağzında oluşan trombus tıkacı kanamayı durdurur. Olaya infeksiyon karışırsa trombusun organizasyonu önlenir. Trombus bozulur ve yeni kanama olur (sekonder kanama). Kanın pıhtılaşmasını bozan hastalıklarda trombus oluşamaz ve kanama sürer.
- Hipotansiyon: Ağır kanamalarda hipovolemi oluşur ve kan basıncı düşer. Hipotansiyon kanamayı tümüyle durdurmasa bile hızının azalmasına neden olur. Kanamanın sürmesi hipovolemik şok ile sonlanır.
- Hematom: Doku içine olan kanamalarda hematom oluşur. Buradaki kanın basıncı damar içi basıncına eşit duruma gelince kanama durur. Beyindeki hematom kitlesi herniasyonlara yol açar.
- Organlara özgü kontraksiyon: Doğumda plasenta yerinden ayrılınca uterus kasılır ve açıkta kalan damar ağızlarını sıkıştırarak kanamayı öder. Uterus atonisinde kasılma olmaz ve kanama sürer. Bu durumu önlemek için histerektomi gerekebilir.
Kanamanın etkilerinin giderilmesi (kompanzasyon)
Kan yitirilmesi vücut tarafından üç mekanizmayla kompanze edilmeye ve şok engellenmeye çalışılır.
- Arter daralması (vazokonstriksiyon): arteriol kontraksiyonu ile periferik direnç artar ve kan basıncının düşmesi önlenir. Vazokonstriksiyon genellikle iç organlarda olur. Yaşamsal açısından önemli organlarda (kalp, beyin, iskelet kasları) kontraksiyon olmaz. Deri soluktur, ağız kurur, susuzluk duyulur.
- Dokulardan sıvı çekilmesi: arteriol kontraksiyonu olan yerlerde kapillerlerin hidrostatik basıncı azalır ve doku sıvıları kana çekilir. Yitirilen kan sıvısı yerine konmaya çalışılır. Buna kan sulanması (hemodilution) denir.
- Kan hücresi sağlanması: hematopoietik organlardaki yedek kan hücreleri periferik kana dökülür ve yenileri üretilir.
Kanamaların Adlandırılması
Kanamaların bulundukları yere, boyutlarına göre değişik isimler verilir.
Deri, mukoza, seröz zarlar
- Peteşi (petechia): çapı=1–2 mm
- Purpura: çapı=3–10 mm
- Ekimoz (ecchymosis): çapı >10 mm
Doku/Organ içinde kitle yapan kanama
- Hematom (hematoma)
Sindirim sistemi
- Hematemez (hematemesis): kusmukla kan gelmesi
- Melena: dışkı sindirilmiş kan görülmesi
- Hematochezia: dışkıda taze kan varlığı
Solunum sistemi
- Epistaksis (epistaxis): burun kanaması
- Hemoptizi (hemoptysis): akciğerlerden ve solunum yollarından kanama (ağızdan gelen açık kırmızı renkli ve köpüklü kan)
Üriner sistem
- Hematüri (hematuria): idrarda eritrosit bulunması
Doğal boşluklara kan dolması
- Hemotoraks: plevra boşluğuna
- Hemoperikardium: perikard boşluğuna
- Hemoperitoneum: periton boşluğuna
- Hemartroz: eklem boşluğuna
- Hematosel: testiste tunica vaginalis’e
Kanamaların Komplikasyonları
Kanamaların sonuçlarını ve komplikasyonlarını yönlendiren 3 önemli faktör vardır: nicelik, hız, yer.
Hipovolemik şok (kanamanın niceliği ve hızı etkendir): Kanın %20’sinin kaybı önemli bir zarar vermez. Akut olarak %33’ünün kaybı öldürücüdür. Kanama yavaşsa örneğin 24 saatlik bir sürede kanın %50’si kaybedilirse öldürücü olmayabilir ama tehlikelidir.
Mekanik basınç: Genellikle iç kanamalarda önem taşır.Hipertansiyonda ya da Willis poligonu anevrizmasında oluşan spontan arter rüptürüne bağlı intrakraniyal kanama kafa içi basıncını kısa sürede arttırarak ölüme yol açabilir. Beyin sapındaki (pons ve bulbus) çok küçük bir kanamanın basıncı bile dolaşım ve solunum merkezlerine yaptığı bası ile ölüme neden olabilir. Akut myokard infarktında görülen myokard yırtılmasıyla oluşan kanamalar yavaşsa ve perikard genişleyerek durumu kompanze edebiliyorsa öldürücü olmayabilir. Kanama kısa sürede ve çok miktarda ise kalp tamponadı gelişir.
Hipokrom anemi: Kronik GIS kanamaları ve aşırı menstrüel kanama gibi vücut dışına olan kanamalarda demir eksikliğine bağlı anemiler görülür. İç kanamalarda hemoglobinin yıkılmasından sonra açığa çıkan demirden yeniden yararlanılır (recycling).
Asfiksi: Lösemili hastalarda uykuda oluşan burun kanamaları larinkse kadar inebilir, pıhtılaşarak larinksi tıkar, asfiksiye ve ölüme neden olabilir.
Organizasyona bağlı fonksiyon bozuklukları: deride, mukozalarda ve seröz zarlarda oluşan küçük kanamalar (peteşi, purpura, ekimoz) genellikle rezorbe olur, yerinde iz bırakmaz. Seröz boşluklara oluşan büyük kanamalar (hemothorax, hemopericardium, hemoperitoneum) organize olursa plevra, perikard ve periton yaprakları arasında yapışıklıklar oluşur. Doku aralıklarında kitle yapan kanamalar (hematom) büyükse rezorbe olmayabilir. Kan kitlesi içine doğru gelişen granülasyon dokusu daha sonra fibröz dokuya dönüşür (organizasyon). Büyük hematomlarda granülasyon dokusu orta kesimlere ulaşamaz, buradaki eritrositler hemolize olur. Fibröz çeperle kuşatılmış ve sarı-saydam bir sıvıyla dolu kistik boşluk oluşur (psödokist).
Kaynakça
- ^ a b c d e Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 9th edt., Elsevier Saunders, Philadelphia, 2015
- ^ a b c d e Goljan EF. Rapid Review Pathology. 5th edt., Elsevier, Philadelphia, 2019
- ^ a b c d e f Tahsinoğlu M, Çöloğlu AS, Erseven G. Dişhekimleri için Genel Patoloji, Altın Matbaacılık, İstanbul, 1981
- ^ a b Cooper, Chris E. (2016). Blood : a very short introduction (1. bas.). Oxford: Oxford University Press. ISBN .
- ^ a b Auerbach P. Medicine for the Outdoors - The Essential Guide to First Aid and Medical Emergencies, 6th edt., Saunders, Philadelphia, 2015
- ^ a b Silnernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. Thieme, Stuttgart-New York, 2000
wikipedia, wiki, viki, vikipedia, oku, kitap, kütüphane, kütübhane, ara, ara bul, bul, herşey, ne arasanız burada,hikayeler, makale, kitaplar, öğren, wiki, bilgi, tarih, yukle, izle, telefon için, turk, türk, türkçe, turkce, nasıl yapılır, ne demek, nasıl, yapmak, yapılır, indir, ücretsiz, ücretsiz indir, bedava, bedava indir, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, resim, müzik, şarkı, film, film, oyun, oyunlar, mobil, cep telefonu, telefon, android, ios, apple, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, pc, web, computer, bilgisayar
Kanama hemoraji hemorrhagia canli bir organizmada kanin kalp ve damar boslugu lumeni disina cikmasidir Kanayan bir parmakKanama TurleriDiapedezin ve reksin kanama Mekanizmalari acisindan 2 tur kanama vardir Damar yirtilmasina bagli kanamalar hemorrhagia per rhexian rhexin Damar yirtilmasina bagli olmayan kanamalar hemorrhagia per diapedesin Damar yirtilmasina bagli kanamalar hemorrhagia per rhexian rhexin Damar ve kalp yirtilmasina bagli kanamalardir Arter kanamalari acik kirmizi renklidir ve her sistole uygun olarak fiskirir Venalar kesildiginde kirmizi mor renkli ve surekli kan akar akan kanin basinci yuksek degildir Bir doku kesildiginde kesit yuzeyindeki kapillerlerden sizma biciminde kanama olur Kalp ve damarlar iki bicimde yirtilir travmatik ruptur spontan ruptur Travmatik ruptur Saglam olan bir damarin ya da kalp duvarinin travma nedeniyle yirtilma sidir Kanamalarin cogu kesici delici alet ve cisim yaralari mermi cekirdeklerinin olusturdugu zararlar kemik kiriklarinda kirik uclarinin kesici etkisi ile olusur Spontan ruptur Kan basincinin yukseldigi durumlarda dogal yapida olan bir damar ceperi ya da kalp duvari yirtilmaz Kalp ve damar ceperlerini zayiflatan bir durumda normal kan basinci bile incelmis ceperi yirtabilir Kalp ve damarlarin kendi hastaliklari myokard infarkti ateroskleroz periarteritis nodosa anevrizmalar flebitler varisler Diabrozis kanamalar hemorrhagia per diabrosin Cevre dokulardaki yangi tumor vb hastaliklarin damar ceperine ilerleyerek ceperi inceltmesi ve buradan yirtilmasina bagli kanamalardir Mide ulserleri ve akciger tuber kuloz kavernlerinin kanamalari baslica orneklerdir Damar yirtilmasina bagli olmayan kanamalar hemorrhagia per diapedesin Kapillerlerde ve venullerde gorulur Damar ceperinde yirtilma yoktur damar gecirgenligi artmistir Kanamalar genel likle kucuk odaklar bicimindedir Kimi olgularda kucuk odaklar bir lesir ve massif kanamalari animsatan golcuklere donusur Ornekler Infeksiyon hastaliklari tifus cicek meningokoksemi bazi virusler Asiriduyarlik tepkileri Henoch Schonlein purpurasi Vitamin eksikligi C ve K vitaminleri Kimyasallar arsenik ve fosfor Kan hastaliklari trombositopeniler losemi hemofili vb Kanamanin Durmasi Hemostazis Insan vucudunda yaklasik 4 6 litre arasinda kan bulunur 33 uzerindeki akut kan kaybi hipovolemik sok nedeniyle olume neden olabilir Kanamanin olay yerinde durdurulmaya calisilmasi hasta icin hayati onem tasir Acil olarak kani durdurma konuyu bilen kisiler tarafindan yapilabilir Ilk yardim uygulamasi yapildiktan sonra hasta en yakin saglik kurulusuna goturulmelidir Genel olarak kanamalar mekanik olarak veya ilaclar ile durdurulabilir Mekanik olarak durdurmalar baslica burma torsion garo uygulama Esmarch yontemi yabanci cisimle tikama olarak isimlendirilebilir Parmakla basinc yapmak eger yara kucukse ve kanama az ise yaranin uzeri gazli bez veya temiz bir bezle bastirimak suretiyle gerceklestirilir 5 20 dakika kadar bastirma islemine devam edilebilir Kanama durduktan sonra yaranin uzerinde olusan pihti silinmemelidir Aksi halde kanama tekrar baslayabilir Damar uzerine basinc yaparak da kanamalar durdurulabilir Genelde atardamarlar vucudun ic kisimlarindadir Sakak kol bacak bas gibi bazi bolgelerde atardamarlar derinin hemen altindan gecer Ayni zamanda bu bolgelerde damar altinda kemikler vardir Bunlardan yararlanarak kanayan yere kan goturen atardamara deri ile kemik arasinda elle basinc yapilarak damar sikistirilir Boylece kan kaybi durdurulabilir veya azaltilabilir Kol ve bacaklardaki buyuk kanamalarda atardamarin deri ile kemik arasina sikistirilarak kanamanin durdurulmasina denir Turnike kollarda dirsekle omuz arasinda bacaklarda diz ile kalca arasinda uygulanir Tek kemikler uzerinde bilincli bir sekilde uygulanmasi gereken bir yontemdir Yeni sekillenen tibbi goruslerde rutinde ozellikle bilincsiz yapilan turnike uygulamasi onerilmemektedir Nedenlerinin basinda neden oldugu komplikasyonlar yer almaktadir Kanayan bolgenin kalp seviyesinden yukarida tutulmasi da kanamayi azaltabilir hatta durdurabilir Organizmanin kan kaybini onleme cabalari ise sunlardir Damar kontraksiyonu Damarin tumuyle kesildigi durumlarda mediadaki duz kaslarin kontrak siyonu ile lumen kapanir ve kanama durur Damarin tam kesilmedigi olgu larda kontraksiyon yetersiz kalir ve kanama devam eder Tromboz Pihtilasma mekanizmasi tetiklenir ve kesilen damar agzinda olusan trombus tikaci kanamayi durdurur Olaya infeksiyon karisirsa trombusun organizasyonu onlenir Trombus bozulur ve yeni kanama olur sekonder kanama Kanin pihtilasmasini bozan hastaliklarda trombus olusamaz ve kanama surer Hipotansiyon Agir kanamalarda hipovolemi olusur ve kan basinci duser Hipotansiyon kanamayi tumuyle durdurmasa bile hizinin azalmasina neden olur Kanamanin surmesi hipovolemik sok ile sonlanir Hematom Doku icine olan kanamalarda hematom olusur Buradaki kanin basinci damar ici basincina esit duruma gelince kanama durur Beyindeki hematom kitlesi herniasyonlara yol acar Organlara ozgu kontraksiyon Dogumda plasenta yerinden ayrilinca uterus kasilir ve acikta kalan da mar agizlarini sikistirarak kanamayi oder Uterus atonisinde kasilma olmaz ve kanama surer Bu durumu onlemek icin histerektomi gerekebilir Kanamanin etkilerinin giderilmesi kompanzasyon Kan yitirilmesi vucut tarafindan uc mekanizmayla kompanze edilmeye ve sok engellenmeye calisilir Arter daralmasi vazokonstriksiyon arteriol kontraksiyonu ile periferik direnc artar ve kan basincinin dus mesi onlenir Vazokonstriksiyon genellikle ic organlarda olur Yasamsal acisindan onemli organlarda kalp beyin iskelet kaslari kontraksi yon olmaz Deri soluktur agiz kurur susuzluk duyulur Dokulardan sivi cekilmesi arteriol kontraksiyonu olan yerlerde kapillerlerin hidrostatik basinci azalir ve doku sivilari kana cekilir Yitirilen kan sivisi yerine konmaya calisilir Buna kan sulanmasi hemodilution denir Kan hucresi saglanmasi hematopoietik organlardaki yedek kan hucreleri periferik kana dokulur ve yenileri uretilir Kanamalarin AdlandirilmasiKanamalarin bulunduklari yere boyutlarina gore degisik isimler verilir Deri mukoza seroz zarlar Petesi petechia capi 1 2 mm Purpura capi 3 10 mm Ekimoz ecchymosis capi gt 10 mm Doku Organ icinde kitle yapan kanama Hematom hematoma Sindirim sistemi Hematemez hematemesis kusmukla kan gelmesi Melena diski sindirilmis kan gorulmesi Hematochezia diskida taze kan varligi Solunum sistemi Epistaksis epistaxis burun kanamasi Hemoptizi hemoptysis akcigerlerden ve solunum yollarindan kanama agizdan gelen acik kirmizi renkli ve kopuklu kan Uriner sistem Hematuri hematuria idrarda eritrosit bulunmasi Dogal bosluklara kan dolmasi Hemotoraks plevra bosluguna Hemoperikardium perikard bosluguna Hemoperitoneum periton bosluguna Hemartroz eklem bosluguna Hematosel testiste tunica vaginalis eKanamalarin KomplikasyonlariKanamalarin sonuclarini ve komplikasyonlarini yonlendiren 3 onemli faktor vardir nicelik hiz yer Hipovolemik sok kanamanin niceligi ve hizi etkendir Kanin 20 sinin kaybi onemli bir zarar vermez Akut olarak 33 unun kaybi oldurucudur Kanama yavassa orne gin 24 saatlik bir surede kanin 50 si kaybedilirse oldurucu olmayabilir ama tehlikelidir Mekanik basinc Genellikle ic kanamalarda onem tasir Hipertansiyonda ya da Willis poligonu anevrizmasinda olusan spontan arter rupturune bagli intrakraniyal kanama kafa ici basincini kisa surede arttirarak olume yol acabilir Beyin sapindaki pons ve bulbus cok kucuk bir kanamanin basinci bile dolasim ve solunum merkezlerine yaptigi basi ile olume neden olabilir Akut myokard infarktinda gorulen myokard yirtilmasiyla olusan ka namalar yavassa ve perikard genisleyerek durumu kompanze edebiliyorsa oldurucu olmayabilir Kanama kisa surede ve cok miktarda ise kalp tamponadi gelisir Hipokrom anemi Kronik GIS kanamalari ve asiri menstruel kanama gibi vucut disina olan kanamalarda demir eksikligine bagli anemiler gorulur Ic kanamalarda hemoglobinin yikilmasindan sonra aciga cikan demirden yeniden yararlanilir recycling Asfiksi Losemili hastalarda uykuda olusan burun kanamalari larinkse kadar inebilir pihtilasarak larinksi tikar asfiksiye ve olume neden olabilir Organizasyona bagli fonksiyon bozukluklari deride mukozalarda ve seroz zarlarda olusan kucuk kanamalar petesi purpura ekimoz genellikle rezorbe olur yerinde iz birakmaz Seroz bosluklara olusan buyuk kanamalar hemothorax hemopericardium hemoperitoneum organize olursa plevra perikard ve periton yapraklari arasinda yapisikliklar olusur Doku araliklarinda kitle yapan kanamalar hematom buyukse rezorbe olmayabilir Kan kitlesi icine dogru gelisen granulasyon dokusu daha sonra fibroz dokuya donusur organizasyon Buyuk hematomlarda granulasyon dokusu orta kesimlere ulasamaz buradaki eritrositler hemolize olur Fibroz ceperle kusatilmis ve sari saydam bir siviyla dolu kistik bosluk olusur psodokist Kaynakca a b c d e Kumar V Abbas AK Aster JC Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 9th edt Elsevier Saunders Philadelphia 2015 a b c d e Goljan EF Rapid Review Pathology 5th edt Elsevier Philadelphia 2019 a b c d e f Tahsinoglu M Cologlu AS Erseven G Dishekimleri icin Genel Patoloji Altin Matbaacilik Istanbul 1981 a b Cooper Chris E 2016 Blood a very short introduction 1 bas Oxford Oxford University Press ISBN 978 0199581450 a b Auerbach P Medicine for the Outdoors The Essential Guide to First Aid and Medical Emergencies 6th edt Saunders Philadelphia 2015 a b Silnernagl S Lang F Color Atlas of Pathophysiology Thieme Stuttgart New York 2000