Toyota Üretim Sistemi, Toyota tarafından geliştirilen, yönetim felsefesini ve uygulamalarını içeren bir bütünü oluşturan sosyo-teknik sistemdir. Toyota üretim sistemi, tedarikçiler ve müşterilerle etkileşim dahil olmak üzere otomobil üreticisi için üretim ve lojistiği organize eden bir yönetim sistemidir. Sistem, daha genel "yalın üretim"in önemli bir öncüsüdür. Japon endüstri mühendisleri Taiichi Ohno ve Eiji Toyoda, sistemi 1948 ve 1975 yılları arasında geliştirmişlerdir. Toyota Motor'dan Eiji Toyoda ve Taiichi Ohno'ya Toyota Üretim Sistemi için kredi verilmiştir. Toyota üretim sisteminin üç bileşeni, artık Yalın'ın ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilen sürekli iyileştirme, insana saygı ve standart iş uygulamasıdır.
Başlangıçta "tam zamanında üretim" olarak adlandırılan bu üretim, Toyota'nın kurucusu Sakichi Toyoda, oğlu Kiichiro Toyoda ve mühendis Taiichi Ohno tarafından oluşturulan yaklaşıma dayanmaktadır. Toyota üretim sisteminin altında yatan ilkeler Toyota Way'de somutlaştırılmıştır.
Amaç
Toyota üretim sisteminin ana hedefleri, aşırı yük (muri) ve tutarsızlığı (mura) tasarlamak ve israfı (muda) ortadan kaldırmaktır. Süreç değeri sunumu üzerindeki en önemli etkiler, "mura" (tutarsızlık) tasarlayarak gerekli sonuçları sorunsuz bir şekilde sunabilen bir süreç elde edilebilmektedir.
Ayrıca, "muda" (atık) ürettiğinden, stres veya "muri" (aşırı yük) olmaksızın sürecin gerektiği kadar esnek olmasını sağlamak da çok önemlidir. Son olarak, atık azaltmanın veya mudanın ortadan kaldırılmasının taktiksel iyileştirmeleri çok değerlidir. Toyota üretim sisteminde ele alınan sekiz çeşit muda vardır: Toyota üretim sisteminin etkilerine baktıklarında çoğu kişinin düşüncesine israfın ortadan kaldırılması hakim hale gelmiştir. Bu nedenle bu üçü arasında uygulanması en tanıdık olandır. Toyota üretim sisteminde birçok inisiyatif, tutarsızlığın ve fazla çalışmanın azaltılmasıyla tetiklenmektedir. Her ikisi de, azaltılmasına özel bir odaklanma olmaksızın israfı ortadan kaldırmaktadır.
Kavram
Toyota Motor Şirketi, 1992'de ilk kez Toyota üretim sisteminin resmi bir tanımını yayınlamıştır. Toyota üretim sistemi iki ana kavramsal sütuna dayanmaktadır:
- Tam zamanında - "Yalnızca gerekli olanı, yalnızca ihtiyaç duyulduğunda ve yalnızca ihtiyaç duyulan miktarda yapmak" anlamına gelmektedir.
- Jidoka – (Otonomasyon) "İnsan dokunuşuyla otomasyon" anlamına gelmektedir.
Toyota, bu kavramları uygulamaya geçirmek ve bunları şirket ve işletmedeki belirli ihtiyaç ve şartlarla uygulamak için çeşitli araçlar geliştirmiştir.
Kökenler
Toyota, uzun süredir otomotiv imalat ve üretim endüstrisinde lider olarak tanınmaktadır. Endüstri mühendisliği, Toyota üretim sisteminin arkasındaki daha geniş bilimdir. Toyota, sistem için ilhamını Amerikan otomotiv endüstrisinden (o zamanlar dünyanın açık ara en büyüğünden) değil, bir süpermarketi ziyaretten almıştır. Tam zamanında üretim fikri, Toyota'nın kurucusu Kiichiro Toyoda tarafından ortaya çıkmıştır. Soru, bir fikrin nasıl uygulanması gerektiğidir. Ohno, Amerikan süpermarketlerinin açıklamalarını okurken, süpermarketi fabrikada başarmaya çalıştığı şeyin modeli olarak görmüştür. Bir süpermarkette bir müşteri, istediği miktarda malı raftan alır ve satın alır. Mağaza, raf alanını doldurmaya yetecek kadar yeni ürünle rafı yeniden stoklamaktadır. Benzer şekilde, parçalara ihtiyaç duyan bir iş merkezi, belirli bir parça için bir "mağaza rafına" (envanter depolama noktası) gider ve ihtiyaç duyduğu miktarı "satın alır" (geri çeker) ve "raf" tarafından "yeniden stoklanır". Parçayı üreten iş merkezi, yalnızca geri çekilen envanteri değiştirmeye yetecek kadar üretmiştir.
Düşük envanter seviyeleri, sistemin önemli bir sonucu olsa da, sisteminin arkasındaki felsefenin önemli bir unsuru, akıllıca çalışmak ve israfı ortadan kaldırmak, böylece yalnızca minimum envantere ihtiyaç duyulmasıdır. Toyota'nın fabrikalarını gözlemleyen birçok Batılı işletme, bu indirimleri neyin mümkün kıldığını anlamadan doğrudan yüksek stok seviyelerine saldırmaya başlamıştır. Altta yatan kavramı veya motivasyonu anlamadan taklit etme eylemi, bu projelerin başarısızlığına yol açmış olabilmektedir.
Özellikler
Toyota Yolu olarak adlandırılan temel ilkeler, Toyota tarafından şu şekilde özetlenmiştir:
Devamlı gelişme
- Meydan Okuma (Hayalleri gerçekleştirmek için zorlukları, cesaret ve yaratıcılıkla karşılayarak uzun vadeli bir vizyon oluşturmaktadır.)
- Kaizen (İş operasyonlarını sürekli olarak geliştirmek, her zaman yenilik ve evrim için hareket etmektir.)
- Genchi Genbutsu (Doğru kararlar vermek ve gerçekleri bulmak için kaynağa gidin.)
İnsanlara saygı
- Saygı
- Ekip Çalışması (Kişisel ve profesyonel büyümeyi teşvik etmektedir. Gelişim fırsatlarını paylaşır, bireysel ve ekip performansını en üst düzeye çıkarılmasıdır.)
Dışarıdan gözlemciler Toyota Way'in ilkelerini şu şekilde özetledi:
Doğru süreç doğru sonuçları üretecektir.
- Sorunları yüzeye çıkarmak için sürekli süreç akışı oluşturulmalıdır.
- Aşırı üretimi önlemek için "çekme" sistemini kullanılmalıdır.
- İş yükünün dengelenmesidir (heijunka). (Tavşan gibi değil, kaplumbağa gibi çalışın.)
- Sorunları çözmek, kaliteyi en başından itibaren elde etmek için bir durma kültürü oluşturulmalıdır. (Jidoka)
- Standartlaştırılmış görevler, sürekli iyileştirme ve çalışanların yetkilendirilmesinin temelidir.
- Hiçbir sorunun gizlenmemesi için görsel kontrolün kullanılmasıdır.
- Yalnızca çalışanlara ve süreçlerine hizmet eden güvenilir, kapsamlı bir şekilde test edilmiş teknolojinin kullanılmasıdır.
Çalışanları ve ortakları geliştirerek kuruluşa değer katılmalıdır.
- İşi iyice anlayan, felsefeyi yaşayan ve başkalarına öğreten liderlerin yetiştirilmesi gerekmektedir.
- Şirketin felsefesini takip eden sıra dışı insanlar ve ekipler geliştirilmelidir.
- Genişletilmiş ortaklar ve tedarikçiler ağına, onlara meydan okuyarak ve gelişmelerine yardımcı olarak saygı gösterilmelidir.
Kök sorunlarının sürekli olarak çözülmesi, kurumsal öğrenmeyi yönlendirir.
- Durumu iyice anlamak için gidin ve kendiniz görün (Genchi Genbutsu, 現地現物);
- Tüm seçenekleri iyice göz önünde bulundurarak, yavaş yavaş oybirliği ile kararlar alın (Nemawashi, 根回し); kararları hızla uygulamak;
- Durmaksızın düşünme (Hansei, 反省) ve sürekli iyileştirme yoluyla öğrenen bir organizasyon olun ve asla durmayın (Kaizen, 改善).
Bunun anlamı, atıkların tamamen ortadan kaldırılması için bir sistem olmasıdır. Burada israf, süreci ilerletmeyen, katma değeri artırmayan her şeyi ifade etmektedir. Birçok insan, herkesin atık olarak kabul ettiği atıkları ortadan kaldırmaya razı olmaktadır. Ancak, henüz atık olarak kabul edilmeyen veya insanların tahammül etmeye istekli olduğu pek çok şey kalmıştır.
İnsanlar belli problemlere boyun eğmiş, sıradanlığın esiri olmuş ve problem çözme pratiğini terk etmiştir. Bu, temellere geri dönmek, sorunların gerçek önemini ortaya çıkarmak ve ardından temel iyileştirmeler yapmak, Toyota Üretim Sisteminde görülebilmektedir.
Toyota Üretim Sisteminin ilkeleri, inşaatın sanayileşmesinde üretim yöntemleriyle karşılaştırılmıştır.
Paylaşım
Toyota ilk olarak 1990'larda parça tedarikçileriyle Toyota üretim sistemini paylaşmaya başlamıştır. Diğer kuruluşların programa olan ilgisinden dolayı Toyota, metodoloji konusunda başkalarına talimat vermeye başlamıştır. Toyota, sistemlerini hayır kurumlarına bağışlamıştır. Mühendislik kadrosunu ve tekniklerini kâr amacı gütmeyen kuruluşlara, verimliliklerini ve dolayısıyla insanlara hizmet etme yeteneklerini artırmak amacıyla sağlamıştır. Örneğin Toyota, New York City için Gıda Bankası'na aşevlerindeki bekleme sürelerini, yiyecek dağıtım merkezindeki paketleme sürelerini ve yiyecek kilerinde bekleme sürelerini önemli ölçüde azaltmasında yardımcı olmuştur. Toyota 29 Haziran 2011'de Toyota Üretim Sistemi uzmanlığını kâr amacı gütmeyen kuruluşlara operasyonlarını iyileştirmek, erişimlerini genişletmek ve etkilerini artırmak amacıyla bağışlamak için ulusal bir programın başlatıldığını duyurmuştur. Üç aydan kısa bir süre sonra, Eylül ayına kadar, New Orleans merkezli bir afet yardım kuruluşu olan SBP, evlerinin yeniden inşasının 12 haftadan 18 haftaya, 6 haftaya düşürüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca, Toyota yöntemlerinin (kaizen gibi) kullanılması inşaat hatalarını yüzde 50 oranında azaltmıştır. Şirket, AmeriCorps ile birlikte SBP'yi ilk 20 toplum kuruluşu arasına dahil etmiştir.
Kaynakça
- ^ a b Ōno, Taiichi (1988). Toyota production system : beyond large-scale production. Cambridge, Mass.: Productivity Press. ISBN . OCLC 17201301. 10 Aralık 2019 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 12 Temmuz 2021.
- ^ . www.strategosinc.com. 11 Aralık 2004 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 12 Temmuz 2021.
- ^ Ōno, Taiichi (1988). Just-in-time for today and tomorrow. Setsuo Mito. Cambridge, Mass.: Productivity Press. ISBN . OCLC 18106226.
- ^ Magee, David (2007). How Toyota became #1 : leadership lessons from the world's greatest car company. New York: Portfolio. ISBN . OCLC 128236634.
- ^ CORPORATION, TOYOTA MOTOR. . Toyota Motor Corporation Official Global Website (İngilizce). 7 Mayıs 2019 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 12 Temmuz 2021.
- ^ Ōno, Taiichi (2007). Taiichi Ohno's workplace management. Nihon Nōritsu Kyōkai. Mukilteo, WA: Gemba Press. ISBN . OCLC 294901840.
- ^ Liker, Jeffrey K. (2004). The Toyota way : 14 management principles from the world's greatest manufacturer. New York: McGraw-Hill. ISBN . OCLC 54005437. 25 Ağustos 2009 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 12 Temmuz 2021.
- ^ . www.toyota-global.com. 4 Aralık 2012 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 12 Temmuz 2021.
- ^ Fagan, A. (1 Ocak 1976). "Government freezes administrators' salaries". Dimensions in Health Service. 53 (1): 10-11. ISSN 0317-7645. (PMID) 1309.
wikipedia, wiki, viki, vikipedia, oku, kitap, kütüphane, kütübhane, ara, ara bul, bul, herşey, ne arasanız burada,hikayeler, makale, kitaplar, öğren, wiki, bilgi, tarih, yukle, izle, telefon için, turk, türk, türkçe, turkce, nasıl yapılır, ne demek, nasıl, yapmak, yapılır, indir, ücretsiz, ücretsiz indir, bedava, bedava indir, mp3, video, mp4, 3gp, jpg, jpeg, gif, png, resim, müzik, şarkı, film, film, oyun, oyunlar, mobil, cep telefonu, telefon, android, ios, apple, samsung, iphone, xiomi, xiaomi, redmi, honor, oppo, nokia, sonya, mi, pc, web, computer, bilgisayar
Toyota Uretim Sistemi Toyota tarafindan gelistirilen yonetim felsefesini ve uygulamalarini iceren bir butunu olusturan sosyo teknik sistemdir Toyota uretim sistemi tedarikciler ve musterilerle etkilesim dahil olmak uzere otomobil ureticisi icin uretim ve lojistigi organize eden bir yonetim sistemidir Sistem daha genel yalin uretim in onemli bir oncusudur Japon endustri muhendisleri Taiichi Ohno ve Eiji Toyoda sistemi 1948 ve 1975 yillari arasinda gelistirmislerdir Toyota Motor dan Eiji Toyoda ve Taiichi Ohno ya Toyota Uretim Sistemi icin kredi verilmistir Toyota uretim sisteminin uc bileseni artik Yalin in ayrilmaz bir parcasi olarak kabul edilen surekli iyilestirme insana saygi ve standart is uygulamasidir Baslangicta tam zamaninda uretim olarak adlandirilan bu uretim Toyota nin kurucusu Sakichi Toyoda oglu Kiichiro Toyoda ve muhendis Taiichi Ohno tarafindan olusturulan yaklasima dayanmaktadir Toyota uretim sisteminin altinda yatan ilkeler Toyota Way de somutlastirilmistir AmacToyota uretim sisteminin ana hedefleri asiri yuk muri ve tutarsizligi mura tasarlamak ve israfi muda ortadan kaldirmaktir Surec degeri sunumu uzerindeki en onemli etkiler mura tutarsizlik tasarlayarak gerekli sonuclari sorunsuz bir sekilde sunabilen bir surec elde edilebilmektedir Ayrica muda atik urettiginden stres veya muri asiri yuk olmaksizin surecin gerektigi kadar esnek olmasini saglamak da cok onemlidir Son olarak atik azaltmanin veya mudanin ortadan kaldirilmasinin taktiksel iyilestirmeleri cok degerlidir Toyota uretim sisteminde ele alinan sekiz cesit muda vardir Toyota uretim sisteminin etkilerine baktiklarinda cogu kisinin dusuncesine israfin ortadan kaldirilmasi hakim hale gelmistir Bu nedenle bu ucu arasinda uygulanmasi en tanidik olandir Toyota uretim sisteminde bircok inisiyatif tutarsizligin ve fazla calismanin azaltilmasiyla tetiklenmektedir Her ikisi de azaltilmasina ozel bir odaklanma olmaksizin israfi ortadan kaldirmaktadir KavramToyota Motor Sirketi 1992 de ilk kez Toyota uretim sisteminin resmi bir tanimini yayinlamistir Toyota uretim sistemi iki ana kavramsal sutuna dayanmaktadir Tam zamaninda Yalnizca gerekli olani yalnizca ihtiyac duyuldugunda ve yalnizca ihtiyac duyulan miktarda yapmak anlamina gelmektedir Jidoka Otonomasyon Insan dokunusuyla otomasyon anlamina gelmektedir Toyota bu kavramlari uygulamaya gecirmek ve bunlari sirket ve isletmedeki belirli ihtiyac ve sartlarla uygulamak icin cesitli araclar gelistirmistir KokenlerToyota uzun suredir otomotiv imalat ve uretim endustrisinde lider olarak taninmaktadir Endustri muhendisligi Toyota uretim sisteminin arkasindaki daha genis bilimdir Toyota sistem icin ilhamini Amerikan otomotiv endustrisinden o zamanlar dunyanin acik ara en buyugunden degil bir supermarketi ziyaretten almistir Tam zamaninda uretim fikri Toyota nin kurucusu Kiichiro Toyoda tarafindan ortaya cikmistir Soru bir fikrin nasil uygulanmasi gerektigidir Ohno Amerikan supermarketlerinin aciklamalarini okurken supermarketi fabrikada basarmaya calistigi seyin modeli olarak gormustur Bir supermarkette bir musteri istedigi miktarda mali raftan alir ve satin alir Magaza raf alanini doldurmaya yetecek kadar yeni urunle rafi yeniden stoklamaktadir Benzer sekilde parcalara ihtiyac duyan bir is merkezi belirli bir parca icin bir magaza rafina envanter depolama noktasi gider ve ihtiyac duydugu miktari satin alir geri ceker ve raf tarafindan yeniden stoklanir Parcayi ureten is merkezi yalnizca geri cekilen envanteri degistirmeye yetecek kadar uretmistir Dusuk envanter seviyeleri sistemin onemli bir sonucu olsa da sisteminin arkasindaki felsefenin onemli bir unsuru akillica calismak ve israfi ortadan kaldirmak boylece yalnizca minimum envantere ihtiyac duyulmasidir Toyota nin fabrikalarini gozlemleyen bircok Batili isletme bu indirimleri neyin mumkun kildigini anlamadan dogrudan yuksek stok seviyelerine saldirmaya baslamistir Altta yatan kavrami veya motivasyonu anlamadan taklit etme eylemi bu projelerin basarisizligina yol acmis olabilmektedir OzelliklerToyota Yolu olarak adlandirilan temel ilkeler Toyota tarafindan su sekilde ozetlenmistir Devamli gelisme Meydan Okuma Hayalleri gerceklestirmek icin zorluklari cesaret ve yaraticilikla karsilayarak uzun vadeli bir vizyon olusturmaktadir Kaizen Is operasyonlarini surekli olarak gelistirmek her zaman yenilik ve evrim icin hareket etmektir Genchi Genbutsu Dogru kararlar vermek ve gercekleri bulmak icin kaynaga gidin Insanlara saygi Saygi Ekip Calismasi Kisisel ve profesyonel buyumeyi tesvik etmektedir Gelisim firsatlarini paylasir bireysel ve ekip performansini en ust duzeye cikarilmasidir Disaridan gozlemciler Toyota Way in ilkelerini su sekilde ozetledi Dogru surec dogru sonuclari uretecektir Sorunlari yuzeye cikarmak icin surekli surec akisi olusturulmalidir Asiri uretimi onlemek icin cekme sistemini kullanilmalidir Is yukunun dengelenmesidir heijunka Tavsan gibi degil kaplumbaga gibi calisin Sorunlari cozmek kaliteyi en basindan itibaren elde etmek icin bir durma kulturu olusturulmalidir Jidoka Standartlastirilmis gorevler surekli iyilestirme ve calisanlarin yetkilendirilmesinin temelidir Hicbir sorunun gizlenmemesi icin gorsel kontrolun kullanilmasidir Yalnizca calisanlara ve sureclerine hizmet eden guvenilir kapsamli bir sekilde test edilmis teknolojinin kullanilmasidir Calisanlari ve ortaklari gelistirerek kurulusa deger katilmalidir Isi iyice anlayan felsefeyi yasayan ve baskalarina ogreten liderlerin yetistirilmesi gerekmektedir Sirketin felsefesini takip eden sira disi insanlar ve ekipler gelistirilmelidir Genisletilmis ortaklar ve tedarikciler agina onlara meydan okuyarak ve gelismelerine yardimci olarak saygi gosterilmelidir Kok sorunlarinin surekli olarak cozulmesi kurumsal ogrenmeyi yonlendirir Durumu iyice anlamak icin gidin ve kendiniz gorun Genchi Genbutsu 現地現物 Tum secenekleri iyice goz onunde bulundurarak yavas yavas oybirligi ile kararlar alin Nemawashi 根回し kararlari hizla uygulamak Durmaksizin dusunme Hansei 反省 ve surekli iyilestirme yoluyla ogrenen bir organizasyon olun ve asla durmayin Kaizen 改善 Bunun anlami atiklarin tamamen ortadan kaldirilmasi icin bir sistem olmasidir Burada israf sureci ilerletmeyen katma degeri artirmayan her seyi ifade etmektedir Bircok insan herkesin atik olarak kabul ettigi atiklari ortadan kaldirmaya razi olmaktadir Ancak henuz atik olarak kabul edilmeyen veya insanlarin tahammul etmeye istekli oldugu pek cok sey kalmistir Insanlar belli problemlere boyun egmis siradanligin esiri olmus ve problem cozme pratigini terk etmistir Bu temellere geri donmek sorunlarin gercek onemini ortaya cikarmak ve ardindan temel iyilestirmeler yapmak Toyota Uretim Sisteminde gorulebilmektedir Toyota Uretim Sisteminin ilkeleri insaatin sanayilesmesinde uretim yontemleriyle karsilastirilmistir PaylasimToyota ilk olarak 1990 larda parca tedarikcileriyle Toyota uretim sistemini paylasmaya baslamistir Diger kuruluslarin programa olan ilgisinden dolayi Toyota metodoloji konusunda baskalarina talimat vermeye baslamistir Toyota sistemlerini hayir kurumlarina bagislamistir Muhendislik kadrosunu ve tekniklerini kar amaci gutmeyen kuruluslara verimliliklerini ve dolayisiyla insanlara hizmet etme yeteneklerini artirmak amaciyla saglamistir Ornegin Toyota New York City icin Gida Bankasi na asevlerindeki bekleme surelerini yiyecek dagitim merkezindeki paketleme surelerini ve yiyecek kilerinde bekleme surelerini onemli olcude azaltmasinda yardimci olmustur Toyota 29 Haziran 2011 de Toyota Uretim Sistemi uzmanligini kar amaci gutmeyen kuruluslara operasyonlarini iyilestirmek erisimlerini genisletmek ve etkilerini artirmak amaciyla bagislamak icin ulusal bir programin baslatildigini duyurmustur Uc aydan kisa bir sure sonra Eylul ayina kadar New Orleans merkezli bir afet yardim kurulusu olan SBP evlerinin yeniden insasinin 12 haftadan 18 haftaya 6 haftaya dusuruldugu bildirilmistir Ayrica Toyota yontemlerinin kaizen gibi kullanilmasi insaat hatalarini yuzde 50 oraninda azaltmistir Sirket AmeriCorps ile birlikte SBP yi ilk 20 toplum kurulusu arasina dahil etmistir Kaynakca a b Ōno Taiichi 1988 Toyota production system beyond large scale production Cambridge Mass Productivity Press ISBN 0 915299 14 3 OCLC 17201301 10 Aralik 2019 tarihinde kaynagindan Erisim tarihi 12 Temmuz 2021 www strategosinc com 11 Aralik 2004 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 12 Temmuz 2021 Ōno Taiichi 1988 Just in time for today and tomorrow Setsuo Mito Cambridge Mass Productivity Press ISBN 0 915299 20 8 OCLC 18106226 Magee David 2007 How Toyota became 1 leadership lessons from the world s greatest car company New York Portfolio ISBN 978 1 59184 179 1 OCLC 128236634 CORPORATION TOYOTA MOTOR Toyota Motor Corporation Official Global Website Ingilizce 7 Mayis 2019 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 12 Temmuz 2021 Ōno Taiichi 2007 Taiichi Ohno s workplace management Nihon Nōritsu Kyōkai Mukilteo WA Gemba Press ISBN 978 0 9786387 5 7 OCLC 294901840 Liker Jeffrey K 2004 The Toyota way 14 management principles from the world s greatest manufacturer New York McGraw Hill ISBN 0 07 139231 9 OCLC 54005437 25 Agustos 2009 tarihinde kaynagindan Erisim tarihi 12 Temmuz 2021 www toyota global com 4 Aralik 2012 tarihinde kaynagindan arsivlendi Erisim tarihi 12 Temmuz 2021 Fagan A 1 Ocak 1976 Government freezes administrators salaries Dimensions in Health Service 53 1 10 11 ISSN 0317 7645 PMID 1309