Kanser ağrısı

Kanser ağrısı tümörün yakındaki vücut kısımlarına baskı yapması veya sızmasından, tedavi ve teşhis yöntemlerinden veya hormon dengesizliği veya bağışıklık tepkisinin neden olduğu deri, sinir ve diğer değişikliklerden kaynaklanabilir. Çoğu kronik (uzun süreli) ağrı hastalıktan, akut (kısa süreli) ağrıların çoğu ise tedavi veya teşhis yöntemlerinden kaynaklanır. Ancak radyoterapi, cerrahi ve kemoterapi tedavi bittikten sonra uzun süre devam eden ağrılı durumlar oluşturabilir. Ağrının varlığı esasen kanserin yerine ve hastalığın evre’sine bağlıdır. Herhangi bir zamanda kötü huylu kanser teşhisi konan tüm insanların yaklaşık yarısı ağrı duyar ve ilerlemiş kanseri olanların üçte ikisi uykularını, ruh hallerini, sosyal ilişkilerini ve günlük yaşam aktiviteleri olumsuz yönde etkileyecek kadar şiddetli ağrı hisseder.

Yetkili yönetimle vakaların %80 - %90‘arasında kanser ağrısı yok edilebilir veya iyi kontrol edilebilir ancak gelişmiş dünyadaki kanser hastalarının yaklaşık % 50'si optimumdan daha az bakım almaktadır. Dünyada kanserli insanların yaklaşık %80'i ya çok az ağrı kesici ilaç alır veya hiç almaz.Çocuklarda ve zihinsel engelli kişilerde de kanser ağrısının yetersiz tedavi edildiği bildirilmektedir. Kanser ağrısının idaresinde ilaç kullanımına ilişkin kılavuzlar Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve diğerleri tarafından yayınlanmıştır. Sağlık mensuplarının mümkün olduğunda hasta veya hasta vasisinin ağrı tedavi seçenekleriyle ilişkili riskler ve faydalar hakkında iyi bilgilendirilmesini sağlamak gibi etik yükümlülükleri vardır. Yeterli ağrı tedavisi bazen ölmekte olan kişinin hayatını biraz kısaltabilir.

Ağrı

Ağrı (akut) (kısa süreli) veya kronik (uzun süreli) olarak sınıflandırılır. Kronik ağrı ara sıra şiddetli artışlarla (alevlenmeler) sürekli veya ağrı dönemleriyle serpiştirilmiş ağrısız dönemlerle aralıklı olabilir: Ağrı, uzun-etkili ilaçlar veya diğer tedavilerle iyi kontrol edilmesine rağmen bazen alevlenmeler hissedilebilir. Buna şiddetli ağrı denir ve hızlı etkili analjeziklerle durdurulur.

Kronik ağrılı kişilerin çoğu hafıza ve dikkat toplama zorlukları fark eder. Nesnel psikolojik testlerde hafıza, dikkat, sözel yetenek, zihinsel esneklik ve düşünme hızı ile ilgili sorunlar bulunmuştur. Ağrı aynı zamanda artmış depresyon, kaygı, korku ve öfke ile de ilişkilidir. Kalıcı ağrı, işlevi ve genel yaşam kalitesini azaltır ve ağrı duyan kişi ve ona bakan kişiler için moral bozucu ve zayıflatıcıdır.

Ağrının yoğunluğu hoşnutsuzluğundan farklıdır. Örneğin psikocerrahi ve bazı ilaç tedavileriyle veya telkinle (hipnoz ve plasebo'da olduğu gibi) ağrının nahoşluğunu yoğunluğunu etkilemeden azaltmak veya ortadan kaldırmak mümkündür.

Bazen vücudun bir bölümünde oluşan ağrı vücudun başka bir yerinden geliyormuş gibi hissedilir. Buna atfedilen ağrı denir.

Kanser ağrısı vücudun çoğu yerindeki özel ağrı sinyali veren sinir uçlarının (nosiseptif ağrı denir) mekanik (ör. çimdikleme) veya kimyasal uyarılmasıyla (ör. İltihap) oluşabilir veya hastalıklı, hasarlı veya sıkışmış sinirler ağrıya neden olabilir. Bu durumda ağrı nöropatik ağrı olarak adlandırılır. Nöropatik ağrıya genellikle karıncalanma gibi başka duygular eşlik eder.

Ağrının en iyi ölçüsü hastanın kendi ifadesidir; genellikle hastalardan 0-10 ölçeğinde ağrı şiddetini tahmin etmeleri istenir (0 puan ağrı yok ve 10 puan ise şimdiye kadar hissettikleri en kötü ağrıdır). Ancak bazı hastalar ağrılarını sözlü ifade edemeyebilir. Bu durumlarda yüz ifadeleri, vücut hareketleri ve inleme sesleri gibi fizyolojik göstergelere bakılmalıdır.

Nedeni

Kanser ağrısının yaklaşık yüzde 75'i hastalığın kendisinden kaynaklanır; geri kalanının çoğu teşhis yöntemleri ve tedaviden kaynaklanır.

Tümörle ilgili ağrı

Tümörler dokuyu ezerek veya sızarak enfeksiyonu veya iltihabı tetikleyerek veya normalde ağrısız uyaranları ağrılı hale getiren kimyasalları serbest bırakarak ağrıya neden olur.

Kanserin kemiğe yayılması kanser ağrısının en yaygın kaynağıdır. Sürekli arka planda ağrı ve kendiliğinden veya harekete bağlı alevlenme vakaları ile genellikle hassasiyet olarak hissedilir ve sıklıkla şiddetli olarak tanımlanır. Kaburga kırıkları, meme, prostat ve kaburga metastazı olan diğer kanserlerde yaygındır.

Vasküler (kan) sistem katı tümörlerden etkilenebilir. Derin ven trombozu'nun yüzde 15 ila 25'i kanserden (genellikle bir damarı sıkıştıran bir tümörden) kaynaklanır ve kanserin mevcut olduğuna dair ilk ipucu olabilir. Bacaklarda özellikle baldırda ve nadiren kollarda şişlik ve ağrıya neden olur.Superior vena cava (kalbe giden dolaşımdaki oksijeni giderilmiş kanı taşıyan büyük damar) bir tümör tarafından sıkıştırılarak superior vena kava sendromu’na neden olabilir ve bu ise diğer semptomların yanı sıra göğüs duvarı ağrısına neden olabilir.

Tümörler sinir sistemi bölümlerini (beyin, omurilik, sinir’ler, ganglia veya pleksa gibi) sıkıştırdığında, istila ettiğinde veya alevlendirdiğinde ağrıya ve diğer belirtilere neden olur. Beyin dokusu ağrı sensörleri içermemesine rağmen, beyin tümörü kan damarlarına veya beyni saran zara (meninksler) bastırarak veya dolaylı olarak ağrıya duyarlı dokuyu sıkıştırıp sıvı birikmesine (ödem) neden olarak ağrıya neden olabilir.

Mide veya karaciğer (viseral ağrı) gibi organlar’ın kanserinden kaynaklanan ağrı yaygındır, yerini bulması zordur ve atfedilen ağrı daha uzakta, genellikle yüzeysel yerlerdedir. Yumuşak dokunun bir tümör tarafından istilası, ağrı sensörlerinin enflamatuar veya mekanik olarak uyarılması yoluyla ağrıya veya bağlar, tendonlar ve iskelet kasları gibi hareketli yapıların tahrip olmasına neden olabilir.

Pelvis içindeki kanserin neden olduğu ağrı, etkilenen dokuya bağlı olarak değişir. Kanser bölgesinde görünebilir ancak sıklıkla üst uyluğa, sırtın altına, dış genital bölgeye veya apış arası’na yayılır.

Teşhis yöntemleri

Lomber ponksiyon (Dural ponksiyon sonrası baş ağrısı), venipunktür, parasentez ve torasentez gibi bazı teşhis yöntemleri ağrılı olabilir.

Tedavi ile ilgili

Kemoterapi ilaçları

Potansiyel olarak ağrılı kanser tedavileri şunlardır:

• immünoterapi eklem veya kas ağrısı yapabilir;
• cilt reaksiyonları, enterit, fibroz, miyelopati, kemik nekroz’u, nöropati veya pleksopati'ye neden olabilen radyoterapi;
• genellikle kemoterapinin neden olduğu periferal nöropati, mukozit, eklem ağrısı, kas ağrısı ve ishal veya kabızlığa bağlı karın ağrısı ile ilişkili kemoterapi;
• hormon tedavisi bazen ağrı alevlenmelerine neden olur;
• trastuzumab ve kas, eklem veya göğüs ağrısına neden olabilen rituximab gibi hedefli tedaviler;
• bazen kemik ağrısına neden olduğu bilinen bevacizumab gibi anjiyogenez engelleyiciler;
• ameliyat sonrası ağrı, ampütasyon sonrası ağrı veya pelvik taban miyalji oluşturabilen ameliyat.

Enfeksiyon

Bir tümörün veya çevresindeki dokunun enfeksiyonuyla ilişkili kimyasal değişiklikler hızla artan bir ağrıya neden olabilir ancak enfeksiyon bazen olası bir neden olarak önemsenmez. Ağrı tedavisi için sevk edilen yaklaşık 300 kanser hastasının yüzde dördünde yapılan bir çalışmaya göre enfeksiyonun ağrıya neden olduğu bulunmuştur. Başka bir raporda ise daha önce iyi kontrol edilen ağrılarının birkaç gün içinde önemli ölçüde arttığı yedi kanserli kişiyi belirtilmiştir. Antibiyotik tedavisiyle üç gün içinde hepsinde ağrı giderilmiştir.

Yönetim

Kanser ağrı tedavisi, kişiye iyi yaşam kalitesi, işlev düzeyi ve nispeten ağrısız bir ölüm sağlayarak en az olumsuz tedavi etkileriyle ağrıyı gidermeyi amaçlar. Kanser ağrısının yüzde 80-90'ı ortadan kaldırılabilir veya iyi kontrol altına alınabilirse de gelişmiş dünyada kanser ağrılı tüm insanların yaklaşık yarısı ve dünya çapında kanserli kişilerin yüzde 80'inden fazlası optimalin altında bakım almaktadır.

Kanser zamanla değişir ve ağrı yönetiminin bunu yansıtması gerekir. Hastalık ilerledikçe birkaç farklı tedavi türü gerekebilir. Ağrıyı tedavi edenler hastaya ağrının nedenini ve çeşitli tedavi olanaklarını açık bir şekilde açıklamalı ve ilaç tedavisinin yanı sıra altta yatan hastalığı doğrudan değiştirmeyi, ağrı eşiğini yükseltmeyi, ağrı yollarını kesmeyi, yok etmeyi veya uyarmayı ve yaşam tarzı değişikliğini önermeyi düşünmelidir. Psikolojik, sosyal ve ruhsal rahatsızlığın hafifletilmesi etkili ağrı yönetiminde anahtar unsurdur.

Ağrısı kesilemeyen kişi bir hafifletici bakım veya ağrı tedavi uzmanına veya kliniğine sevk edilmelidir.

Psikolojik

Başa çıkma stratejileri

Bir kişinin ağrıya tepki verme şekli, ağrısının yoğunluğunu (orta derecede), yaşadıkları engellilik derecesini ve ağrının yaşam kalitesi’ne tesirini etkiler. İnsanların kanser ağrısıyla baş etmek için kullandıkları stratejiler arasında başkalarının yardımını alma, acıya rağmen görevlerinde ısrar etme, dikkati başka yöne çekme, uyumsuz fikirleri yeniden düşünme, dua veya ritüel vardır.

Acı çeken bazı insanlar, ağrının tehdit edici anlamına odaklanma, onu abartma ve acıyla başa çıkma yeteneklerinin az olduğunu düşünme eğilimindedir. Bu eğilime "felaketleştirici" denir.

Şimdiye kadar kanser ağrısında felakete yol açan birkaç çalışma bunun daha yüksek düzeyde ağrı ve psikolojik sıkıntıyla ilişkili olduğunu öne sürdü. Bir çalışmada ağrının devam edeceğini kabul eden ve yine de anlamlı bir yaşam sürdürebilen kanser ağrılı insanlar felakete ve depresyona daha az duyarlıydı. Yapılan iki çalışmada ise, net hedefleri ve bu hedeflere ulaşma motivasyonu ve araçları olan kanser ağrısına sahip kişilerin çok daha az düzeyde ağrı, yorgunluk ve depresyon yaşadıkları bulunmuştur.

Psikososyal müdahaleler

Psikososyal müdahaleler, yaşanan ağrının miktarını ve günlük yaşama müdahale derecesini etkiler. Amerikan Tıp Enstitüsü ve Amerikan Ağrı Derneği kanser ağrısı idaresinin parçası olarak uzman, kalite kontrollü psikososyal bakımın dahil edilmesini destekler. Psikososyal müdahaleler eğitimi (diğer konuların yanında analjezik ilaçların doğru kullanımı ve klinik uzmanlarıyla etkili iletişim) ve başa çıkma-becerileri eğitimini (problem çözme, gevşeme, dikkat dağıtma ve bilişsel yeniden yapılandırma gibi becerilerde eğitim yoluyla düşünceleri, duyguları ve davranışları değiştirme) kapsar. Eğitim, kanserli kişilere ve onların bakıcılarına başa çıkma becerileri eğitimi ise II. ve III. evrelerde daha yararlı olabilir.

Bir kişinin kansere alışması büyük ölçüde ailesinin ve diğer gayri resmi bakıcıların desteğine bağlıdır ancak ağrı, bu tür kişiler arası ilişkileri ciddi şekilde bozabilir. Bu nedenle kanser hastaları ve terapistler, ailelerini ve diğer gayri resmi bakıcıları uzman, kalite kontrollü psikososyal terapötik müdahalelere dahil etmeyi düşünmelidir.

İlaçlar

WHO (Dünya sağlık örgütü) yönergeleri, ağrı oluştuğunda kişi şiddetli ağrı duymuyorsa parasetamol, dipiron, Nonsteroid antiinflamatuar ilaç’ları veya COX-2 engelleyicileri gibi opioid olmayan ilaçlarla başlayarak ilaçların derhal ağızdan verilmesini önerir. Daha sonra ağrı tam ağrı giderilemezse veya hastalığın ilerlemesi daha agresif tedavi gerektiriyorsa mevcut opioid olmayan rejime kodein, dekstropropoksifen, dihidrokodein veya tramadol gibi hafif opioidler eklenir. Bu yetersizse veya yetersiz hale gelirse, hafif opioidlerin yerini morfin gibi daha güçlü opioidler alır; opioid olmayan tedaviye devam edilirken, opioid dozu kişi ağrısız hale gelinceye veya dayanılmaz yan etkiler olmaksızın mümkün olan maksimum rahatlama sağlanana kadar artırılır. İlk sunum şiddetli kanser ağrısıysa bu adımlama süreci atlanmalı ve opioid olmayan bir analjezik ile birlikte derhal güçlü bir opioid başlatılmalıdır. Ancak 2017 Cochrane İncelemesi, steroidal olmayan anti-inflamatuarların tek başına veya opioidlerle birlikte kullanımını DSÖ'nün üç-adım kanser ağrı merdiveni adımlarını desteklemek veya aksini ispatlamak için çok nitelikli kanıt olmadığını ve orta veya şiddetli kanser ağrılı bazı kişilerin bir veya iki hafta içinde önemli düzeyde fayda sağlayabileceğine dair çok az kaliteli kanıt bulmuştur.

Bazı yazarlar ikinci adımın (hafif opioidler) geçerliliğine itiraz eder ve daha yüksek toksisitelerine ve az etkinliklerine işaret edip, hafif opioidlerin az dozlarda güçlü opioidlerle değiştirilebileceğini savunur (kanser ağrısında kanıtlanmış etkinliği, nöropatik ağrı için özgüllüğü, geleneksel opioidlere kıyasla az yatıştırıcı özellikleri ve solunum sıkıntısının olası azalması nedenleriyle tramadol’un olası istisnasıyla).

İlerlemiş kanserli ve ağrılı kişilerin yarısından fazlasının güçlü opioidlere ihtiyacı olur ve bunlar opioid olmayan ağrı tıbbı ile birlikte vakaların yüzde 70-90'ında kabul edilebilir seviyede ağrıyı azaltabilir. Morfin kanser ağrısını gidermede etkilidir. Mide bulantısı ve kabızlığın yan etkileri nadiren tedavinin durdurulmasını gerektirecek kadar şiddetlidir. Sakinleştirme ve bilişsel bozukluk, genellikle ilk dozda veya güçlü opioidin dozajında önemli artışla olur ancak bir veya iki hafta tutarlı dozajdan sonra düzelir. Olağan mide bulantısı ve kabızlığı önlemek için antiemetik ve müshil tedavisine güçlü opioidlerle eş zamanlı olarak başlanmalıdır. Mide bulantısı normalde iki veya üç haftalık tedaviden sonra geçer ancak müshil ilaçlarının agresif şekilde sürdürülmesi gerekir. Buprenorfin, etkinliğine dair bazı kanıtları vardır ama diğer opioidlerle karşılaştıran az kaliteli kanıtları olab başka bir opioiddir.

Ağrı kesici ilaçlar "istendiğinde" değil, "saate göre" alınmalı (her 3-6 saatte bir), her doz bir önceki dozun etkisi geçmeden önce, ağrının sürekli olarak giderilmesini sağlayacak kadar yüksek dozlarda verilmelidi. Yavaş salınımlı morfin alan kişilere, düzenli ilaç tedavisiyle bastırılmayan ağrı artışları (şiddetli ağrı) için gerektiğinde kullanmak üzere anında salınan ("kurtarma") morfini de verilmelidir. Ağızdan ilaç alımı, ağrının geçirilmesi için en ucuz ve en kolay verilme şeklidir. Dil altı, yerel, yakı, parenteral, anal veya omurga gibi diğer uygulama yolları ihtiyaç acilse veya kusma, yutma güçlüğü, mide bağırsak sisteminin tıkanması, zayıf emilim veya koma durumunda düşünülmelidir.Fentanil transdermal bant’ların kronik kanser ağrısını kontrol etmedeki etkinliğine dair mevcut kanıtlar zayıftır ancak ağızdan morfine kıyasla kabızlık şikayetlerini azaltabilir.

Karaciğer ve böbrek hastalığı, ağrı kesici ilaçların biyolojik faaliyetini etkileyebilir. Karaciğer veya böbrek fonksiyonlarında azalma olan kişiler ağızdan opioidlerle tedavi edildiklerinde olası dozu azaltma, doz aralıklarını uzatma veya diğer opioidlere veya diğer ilaç verme yöntemlerine geçme ihtiyacı için izlenmelidirler. Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçların yararı, mide-bağırsak, kalp-damar ve böbreklerle ilgili risklere karşı tartılmalıdır.

Tüm ağrılarda klasik ağrı kesici ilaçlar tam olarak verilmez ve geleneksel olarak ağrı kesici ilaç olarak kabul edilmeyen ancak steroidler veya bifosfonatlar gibi bazı durumlarda ağrıyı azaltan ilaçlar herhangi bir aşamada analjeziklerle aynı anda kullanılabilir. Trisiklik antidepresanlar, I. sınıf ritim bozukluğu ilaçları veya antikonvülzanlar nöropatik ağrı için tercih edilen ilaçlardır. Bu tür adjuvanlar geçici bakımın ortak parçasıdır ve kanserli kişilerin yüzde 90'a kadarı tarafından ölüme yaklaşırken kullanılır. Birçok yardımcı madde ciddi zorluk riski taşır.

Endişenin azaltılması, ağrı rahatsızlığını azaltabilir ancak orta ve şiddetli ağrıda çok az etkilidir.Benzodiazepinler ve sakinleştirici’ler gibi anksiyolitik’ler sakinleşmeye yaradıkları için sadece endişe, depresyon, rahatsız uyku veya kas spazmını gidermede kullanılmalıdırlar.

Girişimsel

Yukarıda önerilen analjezik ve adjuvan rejimi ağrıyı yeterince hafifletmiyorsa ek seçenekler vardır.

Radyasyon

Radyoterapi, kemik metastazı, yumuşak dokuya nüfuz etme veya duyusal sinirlerin sıkışması gibi durumlarda, ilaç tedavisi büyüyen bir tümörün ağrısını kontrol etmede başarısız olduğunda kullanılır. Genellikle az dozlar ağrının kesilmesi için yeterlidir. Bunun nedeninin basınçtaki azalmaya veya muhtemelen tümörün ağrıyı artıran kimyasallar üretmesine müdahaleye bağlı olduğu düşünülmektedir. Özel tümörleri hedef alan Radyofarmasötik’ler, metastatik hastalıkların ağrısını tedavi etmek için kullanılmıştır. Rahatlama tedaviden sonraki bir hafta içinde ortaya çıkabilir ve iki ila dört ay kadar sürebilir.

Nörolitik blok

Nörolitik blok, kimyasalların (bu durumda yönteme "nöroliz" denir) veya dondurma veya ısıtma gibi fiziksel ajanların ("nörotomi") uygulanmasıyla bir sinirin kasıtlı olarak yaralanmasıdır. Bu müdahaleler sinir liflerinin dejenerasyonuna ve ağrı sinyallerinin iletiminin geçici olarak engellenmesine neden olur. Bu yöntemlerde sinir lifi etrafındaki ince koruyucu tabaka olan bazal lamina korunur, böylece hasar görmüş lif yeniden büyüdükçe bazal lamina tüpü içinde hareket eder ve doğru gevşek uca bağlanır ve işlevi geri kazanılabilir. Bir sinirin cerrahi olarak kesilmesi bu bazal lamina tüplerini koparır ve yeniden büyüyen lifleri kayıp bağlantılarına kanalize etmedikleri takdirde ağrılı bir nöroma veya deafferentasyon ağrısı gelişebilir. Bu nedenle cerrahi blok yerine nörolitik tercih edilir.

Etkinliği belirlemek ve yan etkileri tespit etmek için gerçek nörolitik bloktan önce lokal anestezi kullanılarak kısa bir "prova" bloğu denenmelidir. Bu tedavinin amacı ağrının ortadan kaldırılması veya ağrının opioidlerin etkili olabileceği noktaya kadar azaltılmasıdır. Nörolitik blok, kullanımına ilişkin uzun vadeli sonuç araştırmaları ve kanıta dayalı kılavuzlardan yoksun olsa da ilerleyici kanseri olan ve tedavi edilemeyen ağrıları olan kişiler için önemli bir rol oynayabilir.

Sinir dokusunun kesilmesi veya tahrip edilmesi

Omuriliğin dorsal kolon ve anterolateral spinotalamik yolları gösteren enine kesiti

Ağrı tedavisinde çevresel veya merkezi sinir dokusunun cerrahi olarak kesilmesi veya tahrip edilmesi artık nadiren kullanılmaktadır. Yöntemler, nörektomi, kordotomi, dorsal kök giriş bölgesi lezyonu ve singulotomiyi kapsar.

Sinirlerin kesilmesi veya alınması (nörektomi), kanser ağrısı çeken, yaşam beklentisi kısa olan, etkisizlik veya tahammülsüzlük nedeniyle ilaç tedavisine uygun olmayan kişilerde kullanılır. Sinirler sıklıkla hem duyusal hem de motor lifleri taşıdığından, motor bozukluk nörektominin olası bir yan etkisidir. Bu işlemin yaygın bir sonucu ameliyattan 6-9 ay sonra ağrının daha yoğun bir şekilde geri döndüğü "deafferentasyon ağrısı"dır.

Kordotomi, omuriliğin ön/yan (anterolateral) çeyreği boyunca uzanan, beyne ısı ve ağrı sinyalleri taşıyan sinir liflerinin kesilmesini içerir.

Pancoast tümör ağrısı, dorsal kök giriş bölgesi lezyonu (periferik ağrı sinyallerinin omurilik liflerine geçtiği omuriliğin bir bölgesinin tahrip edilmesi) ile etkili bir şekilde tedavi edilmiştir; bu önemli nörolojik yan etki riski taşıyan büyük bir ameliyattır.

Singulotomi beyindeki sinir liflerinin kesilmesini içerir. Acının tatsızlığını azaltır (yoğunluğunu etkilemeden) ancak bilişsel yan etkileri olabilir.

Hipofizektomi

Hipofizektomi, hipofiz bezi’nin tahrip edilmesidir ve bazı metastatik meme ve prostat kanseri ağrısı vakalarında ağrıyı azaltmıştır.

Hasta kontrollü analjezi

Subaraknoid boşluğu, dura mater'i ve sırt kökü gangliyon’u da dahil omurilik sinir köklerini gösteren omuriliğin enine kesiti

İntratekal pompa

Harici veya implante edilebilir bir intratekal pompa, bupivakain gibi bir lokal anestezik ve/veya morfin ve/veya zikonotid gibi opioid ve/veya klonidin gibi diğer bazı opioid olmayan ağrı kesici’leri salarak (halen yalnızca morfin ve zikonotid, ABD Gıda ve İlaç Kurumu tarafından IT analjezisi için onaylanan tek ajanlardır) doğrudan omurilik ile koruyucu kılıfı arasındaki sıvı dolu boşluğa (subaraknoid boşluk) uygulanır ve sistemik yan etkilerin azalmasıyla birlikte gelişmiş analjezi sağlanır. Bu diğer türlü tedavisi zor vakalarda ağrı seviyesini azaltabilir. Uzun süreli epidural sonda

Omuriliği çevreleyen kılıfın dış tabakasına dura mater denir. Bu ve çevredeki omur’lar arasında bağ dokusu, yağ ve kan damarlarıyla dolu ve omurilik sinir köklerinin geçtiği epidural boşluk vardır. Anestetik veya analjezik sağlamak için bu boşluğa üç ila altı ay boyunca bir uzun süreli epidural sonda yerleştirilebilir. İlacı taşıyan hat, kişinin ön kısmında ortaya çıkacak şekilde derinin altından geçirilebilir; bu, "tünel açma" denilen bir işlemdir ve uzun süreli kullanımda çıkış yerindeki herhangi bir enfeksiyonun epidural boşluğa ulaşma olasılığını azaltmak için önerilir.

Omurilik uyarılması

Omuriliğin dorsal kolonlarının elektriksel olarak uyarılması analjezi üretebilir. İlk olarak elektrot telleri implante edilir, floroskopi ve hastadan alınan geri bildirim doğrultusunda yönlendirilir ve jeneratör, etkinliğin değerlendirilmesi için birkaç gün boyunca harici olarak takılır. Ağrı yarıdan fazla azalmışsa tedavinin uygun olduğu kabul edilir. Kalçanın üst kısmı, göğüs duvarı veya karın derisinin altındaki dokuya küçük bir cep kesilir ve kablolar, stimülasyon bölgesinden cebe kadar derinin altına geçirilir ve burada rahatça oturan jeneratöre bağlanır. Nosiseptif ağrıdan ziyade nöropatik ve iskemik ağrıda daha faydalı gibi görünmektedir ancak mevcut kanıtlar kanser ağrısının tedavisinde kullanımını önermek için çok zayıftır.

Tamamlayıcı ve alternatif tıp

Kanser ağrısının tedavisinde tamamlayıcı ve alternatif tıp ile ilgili çoğu çalışmanın az kaliteli olması nedeniyle bu tedavilerin kanser ağrısının yönetimine eklenmesini önermek mümkün değildir. Hipnozun mütevazı bir faydası olduğuna dair zayıf kanıt vardır; masaj terapisi çalışmaları karışık sonuçlar vermiş ve hiçbiri 4 hafta sonra ağrının azalmasını sağlamamıştır, Reiki ve dokunma terapisinin sonuçları yetersiz olmuştur. Bu tür tedaviler arasında en çok araştırılan akupunkturun kanser ağrısında yardımcı bir analjezik olarak hiçbir yararı olmadığı kanıtlanmıştır. Müzik terapisine dair kanıtlar şüphelidir. PC-SPES, ökse otu ve saw palmetto gibi bazı bitkisel müdahalelerin kanserli bazı kişiler için toksik olduğu bilinmektedir. Hala zayıf olsa da en umut verici kanıt, biyolojik geri bildirim ve rahatlama teknikleri gibi zihin-beden müdahalelerine yöneliktir.

Tedavinin önündeki engeller

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve diğerleri tarafından basit ve etkili, kanıta dayalı ağrı yönetimi kılavuzlarının yayınlanmasına ve hazır bulunmasına rağmen, birçok tıbbi sağlayıcısının değerlendirme, dozaj, tolerans, bağımlılık ve yan etkiler dahil olmak üzere ağrı yönetiminin temel yönleri hakkında anlayışı zayıftır ve pek çok kişi çoğu durumda ağrının iyi bir şekilde kontrol edilebileceğini bilmemektedir. Örneğin Kanada'da veteriner’ler ağrı konusunda doktorlara göre beş kat, hemşirelere göre ise üç kat daha fazla eğitim almaktadır. Doktorlar ayrıca düzenleyici bir kurum tarafından denetlenme korkusu nedeniyle ağrıyı yetersiz tedavi edebilirler.

Ağrı yönetiminin sağlanmasındaki sistemik kurumsal sorunlar arasında, hekimlerin yeterli eğitimi için kaynak eksikliği, zaman kısıtlamaları, klinik ortamda ağrı yönetimi için kişilerin yönlendirilmemesi, ağrı tedavisi için yetersiz sigorta geri ödemesi, yoksul bölgelerde yeterli ağrı kesici stokunun bulunmaması, kanser ağrısı yönetimine ilişkin güncelliğini kaybetmiş hükûmet politikaları ve opioid ilaçlarının reçetelenmesi, temini ve uygulanmasına ilişkin aşırı derecede karmaşık veya kısıtlayıcı hükûmet ve kurumsal düzenlemeler sayılabilir.

Tedavi masrafları, acının kaçınılmaz olduğu inancı, tedavinin yan etkilerinden hoşlanmama, bağımlılık veya tolerans geliştirme korkusu, doktorun dikkatini hastalığı tedavi etmekten alıkoyma korkusu veya hastalığın ilerleyişini izlemek için önemli olan bir belirtiyi maskeleme korkusu nedeniyle kanserli kişiler ağrılarını bildirmeyebilir.

İnsanlar, prognoz durumlarının farkında olmadıkları için yeterli ağrı kesici ilaç alma konusunda isteksiz olabilir veya teşhisi kabul etmekte isteksiz olabilirler. Ağrının bildirilmemesi veya ağrı kesici ilaç alma konusunda yanlış yönlendirilmiş isteksizlik, hassas bir eğitimle aşılabilir.

Epidemiyoloji

Kötü huylu kanser tanısı alan tüm kişilerin yüzde 53'ü, antikanser tedavisi gören kişilerin yüzde 59'u, metastatik veya ileri evre hastalığı olan kişilerin yüzde 64'ü ve iyileştirici tedavinin tamamlanmasından sonra kişilerin yüzde 33'ü ağrı yaşamaktadır. Yeni teşhis edilen kanserde ağrının yaygınlığına ilişkin kanıtlar azdır. Bir çalışma, yeni teşhis konulan kişilerin yüzde 38'inde ağrı buldu, bir diğeri bu kişilerin yüzde 35'inin önceki iki hafta içinde ağrı yaşadığını, bir diğeri ise vakaların yüzde 18-49'unda ağrının erken bir belirtisi olduğunu bildirdi. Kanser ağrısı çeken kişilerin üçte birinden fazlası ağrıyı orta veya şiddetli olarak tanımlar.

Aşağıdaki bölgelerdeki primer tümörler nispeten yüksek ağrı yaygınlığı ile ilişkilidir:

• Baş ve boyun (yüzde 67 ila 91)
• Prostat (yüzde 56 ila 94)
• Rahim (yüzde 30 ila 90)
• Genitoüriner sistem (yüzde 58 ila 90)
• Meme (yüzde 40 ila 89)
• Pankreas (yüzde 72 ila 85)
• Yemek borusu (yüzde 56 ila 94)

İlerlemiş multipl miyelom veya ileri sarkom hastası olan herkesin ağrı yaşaması muhtemeldir.

Yasal ve etik hususlar

Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme’si imzacı ülkeleri, insani sağlık hakkı kapsamında bir görev olarak, sınırları dahilindeki kişilere ağrı tedavisini mümkün kılmaya zorunlu kılmaktadır. Acı çekenlerin acılarını hafifletmek için makul önlemlerin alınmaması, İnsan Hakları Evrensel Bildirisi'nin 5. maddesi uyarınca insanlık dışı ve aşağılayıcı muameleye karşı korumanın sağlanamaması olarak görülebilir. Yeterli palyatif bakım hakkı, ABD Yüksek Mahkemesi tarafından 1997'de karara bağlanan Vacco v. Quill ve Washington v. Glucksberg olmak üzere iki davada onaylanmıştır. Bu hak aynı zamanda Kaliforniya İş ve Meslek Kanunu 22 gibi yasal kanunlarda ve ABD'deki bölge mahkemeleri ve diğer inceleme mahkemelerindeki diğer içtihat emsallerinde de onaylanmıştır. 1994 tarihli Avustralya Başkent Bölgesi Tıbbi Tedavi Yasası, "bir sağlık uzmanının bakımı altındaki bir hastanın, koşullar altında makul olan azami ölçüde ağrı ve ızdıraptan kurtulma hakkına sahip olduğunu" belirtir.

Hastalar ve onların yakınları, ağrı tedavilerinin ciddi riskleri ve yaygın yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidir. Bir profesyonel için açıkça kabul edilebilir bir risk veya zarar gibi görünen şey, bu riski üstlenmek zorunda olan veya yan etkiyi deneyimleyen kişi için kabul edilemez olabilir. Örneğin, hareket halinde ağrı yaşayan insanlar, ağrısız dönemlerinde uyanıklığın tadını çıkarmak için güçlü opioidlerden vazgeçmeye istekli olabilirken diğerleri ağrısız kalabilmek için günün her saati ağrısının yatıştırılmasını tercih edebilir. Bakım sağlayıcı, birisinin reddettiği tedavide ısrar etmemeli ve sağlayıcının, olası faydaların haklı gösterebileceğinden daha zararlı veya daha riskli olduğuna inandığı tedaviyi sunmamalıdır. Tıp uzmanları fiziksel, duygusal, sosyal ve manevi acı arasındaki karşılıklı bağımlı ilişki ve bu diğer acı türlerinin hafifletilmesinin fiziksel acıya sağladığı kanıtlanmış fayda hakkında daha iyi bilgi sahibi oldukça, hastayı ve ailesini kişilerarası ilişkiler hakkında sorgulama eğiliminde olabilirler. Kişi böyle bir psikososyal müdahale talep etmedikçe veya en azından böyle bir sorgulamaya özgürce rıza göstermedikçe, bu, hastanın kişisel ilişkilerine etik açıdan haksız bir müdahale olacaktır (bu hastanın bilgilendirilmiş rızası olmadan ilaç sağlamaya benzer).

Profesyonel tıbbi bakım sağlayıcının acıyı hafifletme yükümlülüğü, zaman zaman yaşamı uzatma yükümlülüğüyle çatışabilir. Eğer ölümcül hasta bir kişi, yüksek düzeyde yatıştırmaya ve ömrünü kısaltma riskine rağmen ağrısız olmayı tercih ediyorsa, ona arzu ettiği ağrının hafifletilmesi sağlanmalıdır (sedasyonun maliyetine ve muhtemelen biraz daha kısa bir ömre rağmen). Bir kişinin bu tür bir karara dahil olamayacağı durumlarda, Birleşik Krallık'taki yasa ve tıp mesleği, doktorun, kişinin ağrısız olmayı tercih edeceğini varsaymasına izin verir ve böylece sağlayıcı, tedavi ölümü biraz hızlandırsa bile yeterli analjezi reçete edip uygulayabilir. Bu durumda altta yatan ölüm nedeninin gerekli ağrı tedavisi değil hastalık olduğu düşünülür. Bu yaklaşımın felsefi gerekçelerinden biri, hem iyi hem de kötü etki içeren bir eylemi haklı çıkarmak için dört koşulun gerekli olduğu çift etki doktrinidir:

• Eylem genelde iyi olmalı (veya en azından ahlaki açıdan tarafsız)
• Eylemi yapan kişi yalnızca iyi etkiyi amaçlamalı, kötü etki ise istenmeyen bir yan etki olarak kabul edilmelidir.
• Kötü etki, iyi etkinin nedeni olmamalıdır
• İyi etki kötü etkiden ağır basmalıdır

Kaynakça

1. ^ ^{a b} Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew, (Ed.) (1 Ocak 2013). Cancer Pain. Springer. ss. vii & 17. ISBN . 
2. ^ Marcus DA (August 2011). "Epidemiology of cancer pain". Current Pain and Headache Reports. 15 (4): 231-4. doi:10.1007/s11916-011-0208-0. (PMID) 21556709. 
3. ^ ^{a b c} Sheinfeld Gorin S, Krebs P, Badr H, Janke EA, Jim HS, Spring B, Mohr DC, Berendsen MA, Jacobsen PB (February 2012). "Meta-analysis of psychosocial interventions to reduce pain in patients with cancer". Journal of Clinical Oncology. 30 (5): 539-47. doi:10.1200/JCO.2011.37.0437. (PMC) 6815997 $2. (PMID) 22253460. 
4. ^ Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew (2013). "Introduction". Hanna, Magdi; Zylicz, Zbigniew (Ed.). Cancer pain. Springer. s. 1. ISBN . LCCN 2013945729. 
5. ^ Millard, Samantha K.; de Knegt, Nanda C. (December 2019). "Cancer Pain in People With Intellectual Disabilities: Systematic Review and Survey of Health Care Professionals". Journal of Pain and Symptom Management. 58 (6): 1081-1099.e3. doi:10.1016/j.jpainsymman.2019.07.013 . ISSN 0885-3924. (PMID) 31326504. 
6. ^ ^{a b c d e} WHO guidelines:
   • World Health Organization (1996). Cancer pain relief. With a guide to opioid availability (2 bas.). Cenevre: WHO. ISBN . 
   • World Health Organization (1998). Cancer pain relief and palliative care in children. Cenevre: WHO. ISBN . 
7. ^ ^{a b c} Other clinical guidelines:
   • . National Institute for Health and Clinical Excellence. May 2012. 3 Temmuz 2012 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 24 Ağustos 2012. 
   • . USA National Institutes of Health. 2002. 8 Kasım 2005 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 22 Ağustos 2011. 
   • . European Association for Palliative Care. 2001. 30 Mart 2012 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 22 Ağustos 2011. 
   • . Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 2008. 27 Ekim 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 22 Ağustos 2011. 
   • "Clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain" (PDF). USA National Comprehensive Cancer Network. 2011. 10 Aralık 2006 tarihinde kaynağından (PDF). Erişim tarihi: 22 Ağustos 2011. ()
8. ^ ^{a b c d e f} Randall F (2008). "Ethical issues in cancer pain management". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 93-100. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
9. ^ Portenoy RK, Conn M (23 Haziran 2003). "Cancer pain syndromes". Bruera ED, Portenoy RK (Ed.). Cancer Pain: Assessment and Management. Cambridge University Press. s. 8. ISBN . 
10. ^ ^{a b c d e f} Induru RR, Lagman RL (July 2011). "Managing cancer pain: frequently asked questions". Cleveland Clinic Journal of Medicine. 78 (7): 449-64. doi:10.3949/ccjm.78a.10054. (PMID) 21724928. 29 Kasım 2020 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 24 Ocak 2021. 
11. ^ Kreitler S, Niv D (July 2007). . Pain: Clinical Updates. XV (4). 3 Aralık 2013 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 21 Haziran 2019. 
12. ^ Bruehl S, Burns JW, Chung OY, Chont M (March 2009). "Pain-related effects of trait anger expression: neural substrates and the role of endogenous opioid mechanisms". Neuroscience and Biobehavioral Reviews. 33 (3): 475-91. doi:10.1016/j.neubiorev.2008.12.003. (PMC) 2756489 $2. (PMID) 19146872. 
13. ^ & (1968). "Sensory, motivational and central control determinants of chronic pain: A new conceptual model". Kenshalo DR (Ed.). The skin senses: Proceedings of the first International Symposium on the Skin Senses, held at the Florida State University in Tallahassee, Florida. Springfield: Charles C. Thomas. ss. 423-443. 
14. ^ Kurita GP, Ulrich A, Jensen TS, Werner MU, Sjøgren P (January 2012). "How is neuropathic cancer pain assessed in randomised controlled trials?". Pain. 153 (1): 13-7. doi:10.1016/j.pain.2011.08.013. (PMID) 21903329. 
15. ^ Potter, Patricia Ann (25 Şubat 2016). Fundamentals of nursing. Potter, Patricia Ann,, Perry, Anne Griffin,, Hall, Amy (Amy M.),, Stockert, Patricia A. (Ninth bas.). St. Louis, Mo. ISBN . OCLC 944132880. 
16. ^ ^{a b} Portenoy RK (June 2011). "Treatment of cancer pain". Lancet. 377 (9784): 2236-47. doi:10.1016/S0140-6736(11)60236-5. (PMID) 21704873. 
17. ^ ^{a b c d} Twycross R, Bennett M (2008). "Cancer pain syndromes". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 27-37. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
18. ^ ^{a b} Urch CE, Suzuki R (2008). "Pathophysiology of somatic, visceral, and neuropathic cancer pain". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 3-12. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
19. ^ ^{a b c} Koh M, Portenoy RK (2010). Bruera ED, Portenoy RK (Ed.). Cancer Pain Syndromes. Cambridge University Press. ss. 53-85. ISBN . 
20. ^ Gundamraj NR, Richmeimer S (January 2010). "Chest Wall Pain". Fishman SM, Ballantyne JC, Rathmell JP (Ed.). Bonica's Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins. ss. 1045-. ISBN . Erişim tarihi: 10 Haziran 2013. 
21. ^ Foley KM (2004). "Acute and chronic cancer pain syndromes". Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K (Ed.). Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: OUP. ss. 298-316. ISBN . 
22. ^ Fitzgibbon & Loeser 2010, s. 34
23. ^ Fitzgibbon & Loeser 2010, s. 35
24. ^ International Association for the Study of Pain 28 Eylül 2011 tarihinde Wayback Machine sitesinde . Treatment-Related Pain
25. ^ Gonzalez GR, Foley KM, Portenoy RK (1989). "Evaluative skills necessary for a cancer pain consultant". American Pain Society Meeting, Phoenix Arizona. 
26. ^ Bruera E, MacDonald N (May 1986). "Intractable pain in patients with advanced head and neck tumors: a possible role of local infection". Cancer Treatment Reports. 70 (5): 691-2. (PMID) 3708626. 
27. ^ ^{a b c d e f g h i j k l m} Schug SA, Auret K (2008). "Clinical pharmacology: Principles of analgesic drug management". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 104-22. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
28. ^ Deandrea S, Montanari M, Moja L, Apolone G (December 2008). "Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of published literature". Annals of Oncology. 19 (12): 1985-91. doi:10.1093/annonc/mdn419. (PMC) 2733110 $2. (PMID) 18632721. 
29. ^ ^{a b c d} Porter LS, Keefe FJ (August 2011). "Psychosocial issues in cancer pain". Current Pain and Headache Reports. 15 (4): 263-70. doi:10.1007/s11916-011-0190-6. (PMID) 21400251. 
30. ^ Rosenstiel AK, Keefe FJ (September 1983). "The use of coping strategies in chronic low back pain patients: relationship to patient characteristics and current adjustment". Pain. 17 (1): 33-44. doi:10.1016/0304-3959(83)90125-2. (PMID) 6226916. 
31. ^ Institute of Medicine (US) Committee on Advancing Pain Research, Care, and Education (2011). Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. Washington, DC: National Academies Press. 18 Temmuz 2019 tarihinde kaynağından . Erişim tarihi: 25 Ocak 2021. 
32. ^ Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice JA, Lipman AG, Bookbinder M, Sanders SH, Turk DC, Carr DB (July 2005). . Archives of Internal Medicine. 165 (14): 1574-80. doi:10.1001/archinte.165.14.1574 . (PMID) 16043674. 5 Ekim 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 12 Haziran 2012. 
33. ^ Derry S, Wiffen PJ, Moore RA, McNicol ED, Bell RF, Carr DB, McIntyre M, Wee B (July 2017). "Oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for cancer pain in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 7: CD012638. doi:10.1002/14651858.CD012638.pub2. (PMC) 6369931 $2. (PMID) 28700091. 
34. ^ ^{a b} Wiffen PJ, Wee B, Moore RA (April 2016). "Oral morphine for cancer pain". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 4: CD003868. doi:10.1002/14651858.CD003868.pub4. (PMC) 6540940 $2. (PMID) 27105021. 
35. ^ Schmidt-Hansen M, Bromham N, Taubert M, Arnold S, Hilgart JS (March 2015). "Buprenorphine for treating cancer pain". The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD009596. doi:10.1002/14651858.cd009596.pub4. (PMC) 6513197 $2. (PMID) 25826743. 
36. ^ Hadley G, Derry S, Moore RA, Wiffen PJ (October 2013). "Transdermal fentanyl for cancer pain". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10): CD010270. doi:10.1002/14651858.CD010270.pub2. (PMC) 6517042 $2. (PMID) 24096644. 
37. ^ Price DD, Riley JL, Wade JB (2001). "Psychophysical approaches to measurement of the dimensions and stages of pain". Turk DC, Melzack R (Ed.). Handbook of pain assessment. NY: Guildford Press. s. 65. ISBN . 
38. ^ ^{a b c d e f g} Atallah JN (2011). "Management of cancer pain". Vadivelu N, Urman RD, Hines RL (Ed.). Essentials of pain management. New York: Springer. ss. 597-628. doi:10.1007/978-0-387-87579-8. ISBN . 
39. ^ Hoskin PJ (2008). "Radiotherapy". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 251-55. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
40. ^ Fishman S, Ballantyne J, Rathmell JP (January 2010). Bonica's Management of Pain. Lippincott Williams & Wilkins. s. 1458. ISBN . Erişim tarihi: 15 Ağustos 2013. 
41. ^ ^{a b} Williams JE (2008). "Nerve blocks: Chemical and physical neurolytic agents". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 225-35. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
42. ^ ^{a b c d e} Cosgrove MA, Towns DK, Fanciullo GJ, Kaye AD (2011). "Interventional pain management". Vadivelu N, Urman RD, Hines RL (Ed.). Essentials of pain management. New York: Springer. ss. 237-299. doi:10.1007/978-0-387-87579-8. ISBN . 
43. ^ Stearns L, Boortz-Marx R, Du Pen S, Friehs G, Gordon M, Halyard M, Herbst L, Kiser J (2005). "Intrathecal drug delivery for the management of cancer pain: a multidisciplinary consensus of best clinical practices". The Journal of Supportive Oncology. 3 (6): 399-408. (PMID) 16350425. 
44. ^ Johnson MI, Oxberry SG, Robb K (2008). "Stimulation-induced analgesia". Sykes N, Bennett MI, Yuan CS (Ed.). Clinical pain management: Cancer pain (2.2 isbn = 978-0-340-94007-5 bas.). Londra: Hodder Arnold. ss. 235-250. KB1 bakım: Dikey çizgi eksik ()
45. ^ Peng L, Min S, Zejun Z, Wei K, Bennett MI (June 2015). "Spinal cord stimulation for cancer-related pain in adults". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019 (6): CD009389. doi:10.1002/14651858.CD009389.pub3. (PMC) 6464643 $2. (PMID) 26121600. 
46. ^ ^{a b c d} Paice JA, Ferrell B (2011). "The management of cancer pain". CA: A Cancer Journal for Clinicians. 61 (3): 157-182. doi:10.3322/caac.20112 . (PMID) 21543825. 
47. ^ . Canadian Pain Summit. 2012. 14 Ocak 2012 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 1 Temmuz 2012. 
48. ^ ^{a b} van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schouten HC, van Kleef M, Patijn J (September 2007). "Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years". Annals of Oncology. 18 (9): 1437-1449. doi:10.1093/annonc/mdm056 . (PMID) 17355955. 
49. ^ International Association for the Study of Pain (2009). (PDF). 16 Mayıs 2015 tarihinde kaynağından (PDF) arşivlendi. Erişim tarihi: 6 Haziran 2012. 
50. ^ ^{a b} Higginson IJ, Murtagh F (2010). "Cancer pain epidemiology". Bruera ED, Portenoy RK (Ed.). Cancer Pain. Cambridge University Press. s. 45. ISBN . 
51. ^ ^{a b} Brennan F, Cousins FJ (September 2004). . 22 Ağustos 2011 tarihinde kaynağından arşivlendi. Erişim tarihi: 28 Haziran 2012. 
52. ^ Lohman D, Schleifer R, Amon JJ (January 2010). "Access to pain treatment as a human right". BMC Medicine. 8: 8. doi:10.1186/1741-7015-8-8 . (PMC) 2823656 $2. (PMID) 20089155. 
53. ^ Blinderman CD (February 2012). "Do surrogates have a right to refuse pain medications for incompetent patients?". Journal of Pain and Symptom Management. 43 (2): 299-305. doi:10.1016/j.jpainsymman.2011.09.003 . (PMID) 22248789. 
54. ^ Sulmasy DP, Pellegrino ED (March 1999). "The rule of double effect: clearing up the double talk". Archives of Internal Medicine. 159 (6): 545-550. doi:10.1001/archinte.159.6.545. (PMID) 10090110. 

Daha fazla okuma

• Fitzgibbon DR, Loeser JD (2010). Cancer pain: Assessment, diagnosis and management. Philadelphia. ISBN . 

Sınıflandırma	D ICD-10: G89.3 MeSH: D000072716